微创经皮肾镜取石术后改进肾造瘘与常规肾造瘘的疗效比较

微创经皮肾镜取石术后改进肾造瘘与常规肾造瘘的疗效比较

钟以全严峻李俊芳

钟以全严峻李俊芳(韶山市人民医院泌尿外科湖南湘潭411300)

【摘要】目的:对微创经皮肾镜取石（mPCNL）术后改进肾造瘘与常规肾造瘘的术后疗效进行比较，探讨mPCNL术后肾造瘘的安全性与有效性。方法:应用mPCNL治疗各种肾结石、输尿管上端结石200例，其中103例mPCNL术后F16或F18硅胶引流管常规肾造瘘，97例mPCNL术后F14Foley双腔导尿管肾造瘘，比较术后疼痛强度及持续时间、术后血尿持续时间、术后出血量、术后拔管时间。结果:mPCNL术后常规肾造瘘组：术后疼痛较强，须用止痛剂者52例，术后疼痛持续时间2-5d(平均4d)，血尿持续时间3d-1月，平均7d，术后出血量30ml-2000ml，平均100ml，术后拔管时间5-7d，平均6d；mPCNL术后改进肾造瘘组：术后疼痛一般，须用止痛剂者20例，术后疼痛持续时间1-2d(平均1.5d)，血尿持续时间1-3d，平均2d，术后出血量5ml-100ml，平均50ml，术后拔管时间4-7d，平均5d。两组术后疼痛强度及持续时间、术后血尿持续时间、术后出血量方面有明显差异（P<0.05），而术后拔管时间无明显差异（P>0.05）。结论:mPCNL术后改进肾造瘘组在术后疼痛强度及持续时间、术后血尿持续时间、术后出血量方面，优于mPCNL术后常规肾造瘘组，值得临床推荐与推广。

【关键词】微创经皮肾镜取石术肾造瘘手术

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）11-0199-02

本院2008年2月-2014年2月采用mPCNL治疗各种肾结石、输尿管上端结石200例，其中103例mPCNL术后F16或F18硅胶引流管常规肾造瘘，97例mPCNL术后F14Foley双腔导尿管肾造瘘，现将这两组术后疗效作一比较，供临床参考。

1资料与方法

1.1临床资料

本组200例，男112例，女88例，年龄17-73岁，平均42.3岁。各种肾结石123例，输尿管上端结石77例。103例mPCNL术后F16或F18硅胶引流管常规肾造瘘，97例mPCNL术后F14Foley双腔导尿管肾造瘘。两组间患者的性别、年龄、病程、结石大小、肾积水情况等均无明显差别。（见表1）

表1两组患者的临床资料

注：两组患者性别、积水程度、结石大小、位置、患病时间的差异无统计学意义（P>0.05）

1.2治疗方法

采用持续硬脊膜外腔麻醉，mPCNL前插输尿管导管及导尿管，在C臂或B超定位下根据结石情况选择穿刺点。一般在腋后线与肩胛下线间、11肋间、12肋缘下区域穿刺，用筋膜扩张器由F8扩张到F16-18，并留置相应peel-away薄皮鞘，F8/9.8输尿管肾镜直视下用气压弹道碎石，清除结石后，留置双J管。常规肾造瘘组：根据相应深度，放置F16或18硅胶引流管常规肾造瘘，外固定。改进肾造瘘组：根据相应深度，放置F14Foley双腔导尿管肾造瘘，注入生理盐水2-3ml固定气囊，稍外牵引，固定。根据引流尿液颜色的深浅，决定是否夹闭引流管。

1.3术后评估

两组术后1周内，记录术后疼痛的强度、持续时间、血尿持续时间、出血量、拔管时间。

1.4数据分析

采用X2检验，比较两组之间的数据，用SPSS17.0软件包行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果（见表2）

表2两组术后治疗效果

注：两组术后疼痛强度及持续时间、术后血尿持续时间、术后出血量方面有明显差异（P<0.05），术后拔管时间无明显差异（P>0.05）

3讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，发病率高达5-15%[1]，近20年来，随着微创医学日新月异的发展，传统的开放手术已逐渐被腔内手术所取代，mPCNL具有创伤小、出血少、预后好、恢复快、并发症少、可以重复等优点，已越来越多地成为我国广大基层医院的选择，而mPCNL术后出血仍是该术式的常见并发症。出血原因可能为穿刺损伤了肋间血管、肾实质血管或肾门血管，迟发性出血的原因主要为动静脉瘘、假性动脉瘤[2]。碎石过程中损伤肾或输尿管黏膜，摆动镜体时损伤撕裂肾盏颈也是术中、术后出血原因之一。故术后常规置管造瘘，利用造瘘管压迫穿刺通道，以减少术后出血。

笔者通过改进肾造瘘方式，利用F14Foley双腔导尿管，注水2-3ml固定气囊，回拉压迫肾造瘘通道内口，压迫止血，通过实践证明，其术后疼痛的强度、持续时间、血尿持续时间、出血量方面，优于常规肾造瘘术后出血。

改进肾造瘘的优势：①通过牵拉导尿管，气囊压迫肾造瘘通道内口，使出血局限在通道内，阻断出血与肾集合系统相通，促进微小血管自行闭合，损伤的肾组织自行愈合，从而达到止血目的，减少术后出血，提高手术的疗效及安全性。本组97例mPCNL术后改进肾造瘘组患者，均未发生大出血，术后血尿持续时间缩短，血尿转清快，出血量少，而常规肾造瘘组中，术后血尿持续时间相对长，血尿转清相对慢，出血量相对大，输血率相对高，其中1例术后第4天迟发性大出血，经制动、输血、膀胱持续冲洗治疗无效，经血管造影证实为肾动脉分支损伤出血，予以超选择性动脉栓塞后治愈。②F14Foley双腔导尿管管径相对细，管质相对软，故对肾盏黏膜、肾实质的刺激性小，术后疼痛的强度减弱，持续时间缩短，术后舒适性相对增加，减少镇痛药物使用，下床活动时间提前，促进胃肠蠕动，利于患者恢复。③由于气囊压迫肾造瘘通道内口止血，术后多可敞开引流管，无需夹闭，同时可冲洗，清除淤血块及脓液，利于尿液引流，改善肾功能，减少感染机会，促进患者恢复。④肾造瘘时，将F14Foley双腔导尿管尖头剪去少许，可行斑马导丝置入，利于术后二期手术及术后造瘘管更换。

综上所述，mPCNL术后改进肾造瘘在术后疼痛的强度、持续时间、血尿持续时间、出血量方面，优于mPCNL术后常规肾造瘘，提高了手术效果及安全性，促进患者恢复，值得临床推荐与推广。

参考文献

[1]徐宏伟，金承俊，阎俊，等.经皮肾镜取石术的研究现状及并发症防治策略[J].临床泌尿外科杂志，2014,29（2）：174-177.

[2]GlennMP,JamesEL,StephenYN,etal.AUAGuidelineonManagementofStaghornCalculi:DiagnosisandTreatmentRecommendations[J].TheJournalofUrology,2005,173:1991-2000.