瘀胆型肝炎治疗用药进展概况

瘀胆型肝炎治疗用药进展概况

王燚

王燚(黑龙江省854农场职工医院158403)

【中图分类号】R575.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0040-02

现代医学通过电镜和组织化学研究认为，瘀胆型肝炎的根本原因是胆汁排泄障碍，其病机是由于胆盐形成和运转不良，使胆汁乳化及排人微细胆管内水分减少，造成胆汁不易排出，胆汁在微细胆管形成胆栓而发生胆汁滞留。临床研究表明，传统治疗方法虽然有效，但不尽人意，寻求高效，无副作用的新药，成为当今临床研究的中心议题。

1传统药物的治疗评价

1.1糖皮质激素早年强的松是治疗瘀胆型肝炎最常用药物，退黄效率约60％左右。其主要作用于毛细胆管，减轻非特异性炎症，以利胆汁分泌。由于激素治疗禁忌症多，长期使用可促发肝细胞非结合胆红素的摄取。当肝细胞内微粒体催化酶葡萄糖醛酸移换酶活力下降时，大量非结合胆红素进入肝细胞，会加重肝细胞的变性水肿甚至坏死。此外，抑制免疫机能造成持续性抗原血症，致病程迁延，减量或停药过程中常出现反跳现象。并增加细胞色素酶P450的消耗，使微粒体混合功能氧化酶(MMFO)下降，而加重胆汁郁积，故现今多不主张激素为首选药物。只有在TsB以每天>171/μmol／L上升，短期内难以用其他药物控制或抗原血症阴性的自身免疫性肝内胆汁郁积的患者方宜选用。一般剂量为强的松龙40～60mg，若7～10天胆红素下降40～50％以上者，认为有效可继续使用，否则立即停药，以减少副作用的发生。

1.2苯巴比妥作为酶诱导剂能激活肝细胞葡萄糖醛酸转换酶和诱发肝内Y蛋白，以促进胆红素代谢，加速胆红素运输，使胆汁流量增加，减轻肝细胞坏死，并增加微粒体活性和NADP/ZAP2A的转换。临床研究表明，该药30～60mg/日用于瘀胆型肝炎的疗效优于激素组，约70％的病例黄疸消退。一项研究证实，用该药治疗1周及治疗结束时TB·DB／TB比率，TB恢复时间和治疗结束时ALT复常天数与激素组无明显差异，亦无激素副作用。但对肝病已呈慢性炎症改变，或纤维化的胆汁郁积患者可加重损害，不宜使用。综上所述激素和苯巴比妥作为抗炎药物和酶诱导剂，可以改善肝内胆红素的转换，但效果不尽人意，且激素副作用多，抑制抗体产生，对病毒性肝炎引起的肝内胆汁郁积，不是理想药物。

2新药物的临床应用进展

2.1熊去氧胆酸(UDCA)该药参与胆汁分泌，能增加胆汁流胆汁中BA和HCO3-的排泄率，能改善肝毛细胆管扩张和微丝裂解及功能不全，对药物或Budd-chiari综合征所致瘀胆型肝炎有效。杨大明用UD-CA300～600mg/日联合维生素K1治疗93例，结果表明，该药既可利胆，促进黄疸消退，又能保护肝细胞，改善肝功能，降酶、退黄效果均优于激素组，且无明显副作用，故推荐该疗法作为目前瘀胆型肝炎的首选方法。

2.2强力宁为甘草酸复方制剂，其药理作用是在血清中诱生干扰素，加之皮质激素样作用，而减轻肝细胞变性坏死。对改善症状，消退黄疸，降低转氨酶有显著疗效。有一项研究表明，该药无论是改善症状，还是降酶及胆红素下降至正常天数，均优于激素和苯巴比妥。黄疸复常率约90％，其疗效与剂量呈相关性。主张开始阶段用强力宁100M／日，加入10％葡萄糖液中静滴，30天为1疗程，取得疗效后逐步减量，仅少数病人用量超过120m11日时，有食欲不振、恶心等，但减量至60ml／日后消失。由于该药疗效可靠，副作用少，多数人认为该药是替代激素疗法的理想药物。

2.3胰泌素是近年国外治疗瘀胆型肝炎的新药，其机理尚未完全阐明，可能为：①促进肝细胞排泌胆汁，使毛细胆管和胆小管内胆汁稀释，减少胆栓形成；②提高胆红素葡萄糖醛酸酶的活性，从而特异性增加肝脏胆红素转换；③增加胆汁碳酸氢盐含量，提高胆汁pH值，有助于溶解胆栓中聚集的胆酸，据Fukumotoy报道，11例肝内胆汁郁积患者，用药后9例血清胆红素在治疗第7，14，21天呈直线下降，T1/2(胆红素下降水平一半所需天数)为10.8±7.1天，明显短于激素和／或苯巴比妥对照组(23.2±9.9天)，有显著性差异，表明胰泌素是治疗瘀胆型肝炎的一种有效药物，值得试用。

2.4S-蛋氨酸腺苷临床研究表明，S-蛋氨酸腺苷(S-adenosylmethionine，SAMe)在改善肝内胆汁郁积的临床和实验室指标方面，具有显著疗效，Frezza等应用SAMel6000mg／日，分2次口服，治疗110例瘀胆型肝炎，并与110例安慰剂随机比较，结果治疗2周后，SAMe组胆汁郁积的血清标志物(TSB、DSB、AKP)平均值与治疗前的基线平均值相比有明显改善，明显优于对照组(P<0.01)；SAMe组110例中有65例(59％)，对治疗有反应(即血清胆红素下降>50％)，而对照组仅占31％，两组有明显差异(P<0.01)；治疗后包括皮肤瘙痒、疲倦、感觉不适在内的全身自觉症状改善程度，以及血清ALT，AST下降水平与对照组相比，有显著性差异，从而提示该药治疗瘀胆型肝炎有一定疗效，为治疗瘀胆型肝炎提供了一种新方法，尚待临床进一步研究。

2.5654-2联合维生素K1疗法现已确认，654-2具有扩张肝脏微循环，改善肝细胞营养与血供，增加肾血流量的功效，加之维生素K1能解除胆管平滑肌痉挛，松弛Oddi氏括约肌，降低胆道压力，使胆汁能顺利排出，有利黄疸消退。章永光用654-240～60mg，维生素K130mg加入10％葡萄糖500ml静滴，每日1次，结果，治疗3周后黄疸复常率为86.75％，对照组为68.35％(P<0.01)。

2.6硫酸镁联合丹参注射液硫酸镁具有利胆作用，静脉注射后反射性地使胆总管及Oddi氏括约肌松弛，以利胆汁排泌，杨清余等采用硫酸镁5.0g，丹参注射液20ml加入10％葡萄糖500ml静滴，每日1次，治疗82例中深度高胆红素血症患者，结果治疗3周后总有效率为90.91％，对照组为86.84％，ALT复常时间治疗组平均为15.73天，优于对照组18.32天，总胆红素复常时间15.34天，对照组为18天，有非常显著性差异(P<0.01)。

2.7参三七注射液本品有明显利胆退黄，活血化瘀，改善肝功能效果，家兔利胆实验发现，给药30分钟，胆汁流量比正常对照组高2倍以上，鸭乙型肝炎动物实验表明，可使肝组织水肿变性及炎症浸润减轻，一项研究表明，以本品治疗35例，胆红素平均376.2μmol／L的高胆红素血症病人，在给药3个月后，所有病例黄疸全部消退，认为参三七是一种很有希望的治疗瘀胆型肝炎的药物，常用剂量为10ml(5支)置于10％葡萄糖500ml静滴，每日1次。

2.8其他汪承柏重用赤芍的凉血活血治疗瘀胆型肝炎取得显著效果，肝活检证实郁胆5例，有4例于第1疗程后郁胆病变皆消退，另1例病变较重，第2疗程后郁胆亦基本消除，并存炎症消失，肝细胞结构基本正常；王育群以丹参、制川军、郁金、车前草、蒲公英、苦参为主治疗4例退黄总有效率高达93.83％，优于目前常用的治疗药物；有人用生大黄20g以开水频频泡服，治疗12例，结果黄疸消失(TBB<17.μmol／L)最快18天，最慢35天，平均29天，ALT降至正常时间为10-30天，平均19天；还有人提出用20％甘露醇，可使胆囊收缩，胆汁排泌增加，而起利胆作用，剂量为125～250ml/日口服，和其他利胆退黄药物合用，可能提高疗效。