结直肠癌术后吻合口瘘诊治进展

结直肠癌术后吻合口瘘诊治进展

番云涛

番云涛

云南省保山市中医院急诊科678000

摘要：结直肠术后最为常见的一种并发症为吻合口瘘，严重影响着患者的身体健康与生活质量，甚至更严重者会导致死亡现象的发生。研究发现，诱发吻合口瘘病状的因素复杂繁多，而大体上可分为患者进行手术前、手术过程中、手术后等方面的因素，对其进行针对性的治疗可以有效降低吻合口瘘症状的发生，诊治方式必须涵盖患者身体特征、体温情况、引流状况、辅助式检查以及患者内部腹腔穿刺抽吸等方面。几乎所有患者经过非手术治疗得以好转痊愈，但通过保守治疗方式并无好转的患者应当及时进行手术治疗，加强对病因以及治疗方法的认识与了解，降低吻合口瘘病状的发生率。

关键字：吻合口瘘；结直肠癌；诊治；影响因素；护理干预

引言：

患有结直肠癌的患者在手术后容易引发其他并发症，其中包括大量出血、吻合口瘘、四周脏器组织损伤等病症，而吻合口瘘病状作为结直肠癌术后最常见的并发症之一，拥有较高的死亡率，在手术期病死的概率为7~23％之间。除此之外，吻合口瘘症状的出现还关乎患者远期局部病状复发[1]。基于此，本文将分析诱发吻合口瘘病状的因素，对该症状的诊断标准，以及提出施以诊治的具体策略。

1.诱发吻合口瘘的几点因素

经研究实例得出，患者身体条件、过大的吻合口张力、不正常的吻合口血运输、吻合器具使用不规范，以及肠道准备不全而导致的引流补流畅、肠道内部压力增强等因素是诱发患者吻合口瘘病症发生的主要原因，其中治疗方式主要以操作性的手术为主，这要求相关医护人员及患者必须了解与掌握病状发生的危险性质及预防措施，起到有效降低吻合口瘘发生率的作用，同时，要做好预防工作及应急措施。

1.1患者本身

患者本身引发吻合口瘘病状发生的主要因素为营养状况、年龄结构、性别、过度肥胖、以及综合基础性的疾病等。因结直肠术后并发的吻合口瘘多发生于60岁及其以上，男性吻合口瘘病发生率普遍高于女性，无糖尿病患者吻合口瘘病发率明显低于糖尿病患者。相关医学研究者表示，结直肠患者因缺失营养而引发吻合口瘘的现象十分常见，因此，对于存在营养缺失的患者应及时补充营养；过度肥胖患者出现吻合口瘘病症的几率明显大于非肥胖患者（p=0.003），说明肥患者肥厚的结肠系膜严重影响了吻合口血供的发生，在厚厚的脂肪垂在吻合时容易深入吻合端[2]。由患者本身因素导致的吻合口瘘多是通过术前的积极护理干预。而达到术后吻合口瘘症状好转的效果。

1.2术前状况

有些学者认为，对结直肠患者术前进行放化疗可能会增加术后吻合口瘘症状的发生率，但经TME研究与CR07实证研究发现，新型的辅助术前治疗与吻合口瘘的发生并没有较大的联系。有的学者还认为对机械性肠道的准备可以较好地降低吻合口瘘的出现，但经RTC实证研究及meta多种分析结果表示，机械性肠道准备并不会降低吻合口瘘的病发率。

1.3手术过程

患者吻合口张力过大，会增加吻合口瘘病症的几率，至此，应当依据吻合的实际位置针对设计肠道管的长度，以保证无张力的情况下吻合与吻合器具相符，提供保护。对结直肠癌患者施以切术，倘若手术过程中止血不彻底则会促使吻合口处血肿现象的发生；同时，吻合过程中吻合器使用不当会导致局部血管皮肉损伤，影响吻合口血供的正常状态，进而诱发吻合口瘘的发生。研究表明，吻合口的具体位置与吻合口瘘存在一定的联系，当吻合口的位置低于肛缘的5mm，致使患者吻合口瘘病发率为11.4％；而吻合口的位置高于肛缘的5mm，则吻合口瘘的病发率为2.2％[3]。这说明吻合口的位置越高，则患者吻合口瘘的病发率越小。研究结果显示，这是由于处于低位置吻合的吻合口张力过大，造成远方向的直肠血供不足，或低位的吻合口受到盆腔污染影响而导致吻合口瘘的发生率提升。再有，吻合器具选择运用不当，造成患者肠壁撕裂或菲薄，吻合过程中吻合器具不严密，吻合多次完成肠道水肿严重，等等，都会增加结直肠患者吻合口瘘的发生。除此之外，患者术前肠道准备不够、引流不流畅容易导致术后伤口部位感染，伤口愈合不完善，也会引发吻合口瘘病状的发生。

1.4术后状况

对结直肠患者术后施以针对性的药物治疗及护理干预，能够有效地降低吻合口瘘病发几率。于Gorissen的研究成果中，给予患者术后非甾体抗炎药的运用，则会增加患者吻合口瘘病症（OR=1.85,P<0.01）。

2.吻合口瘘的判断指标

吻合口瘘症的判断标准包括涵者身体特征、体温情况、引流状况、辅助式检查以及患者内部腹腔穿刺抽吸等方面诊断。大多数患者术后体温均可恢复正常，于5~7天后再次升高，或者术后持续高温，没有消退的迹象，严重者还有可能出现局限性腹膜炎症和直肠刺激症，主要病状表现为腹部疼痛、腹部肿胀、压痛、反复跳痛及浓性液等[4]。早先时期的引流液主要呈现血性，可以转变为混浊浓性或其他更严重的情况。观察患者血迹现象及炎症因子是检验患者引流的主要方式，血迹现象变化主要表现为中性粒细胞和白细胞明显增加，术后的3~4dCRP快速上升，当上升为120~190时，则可认作为吻合口瘘病症。

肠腔内部情况的彰显是CT检查吻合口瘘判断的主要标准，同时结合腹部盆腔积液情况检测，使CT检测的准确率高达84％~100％。值得注意的是，直肠诊治所采用的方式必须合理恰当，小心谨慎，避免操作不当而导致漏口太大，这时可以采用泛影葡胺造影来达到认识、了解患者吻合口瘘的情况[5]。因此，对于患者吻合口瘘的诊断至关重要，不仅仅是降低患者吻合口瘘病症发生率的主要因素，还可以有效预防其他并发症的出现。除此之外，关于患者吻合口瘘临床症状之因，还要结合影像学科知识和具体实验操作检测进行综合考究判断。

3.对吻合口瘘的诊治

吻合口瘘病症详情一旦确诊时，应当立即选择最佳方案施以诊治，按照国家直肠癌研究会议决定，根据患者临床护理干预的不同程度，可将诊治策略分为A.B.C三个等级，其中A.B级为非手术诊治方式，而C级为手术诊治方式。在实例中，多数患有吻合口瘘的患者可以通过非手术诊治方式痊愈，当保守式治疗无效时则需要立即采用手术诊治方式[6]。患者症状较轻、并无腹膜炎症局限，或者漏口直径大于1/2，可采取肠外营养补充的保守治疗，局部清洗和静点是早期抗感染诊治的主要方式，停用抗生素必须在对患者施以感染控制，每天用生理盐水清洗2次，冲洗量每次均为1500~2000ml，当患者体温恢复正常、血迹现象恢复则可以停止冲洗，这时患者病状得以恢复。有关医学人员研究证明了患有弥漫性腹膜炎、或者吻合漏口大于直径的1/2，并且采用保守治疗方式没有效果的患者，应当及时采取手术操作方式治疗，进行近距离的结肠造手术；同时，对于经过3~5天保守治疗腹膜炎没有局限趋势发展的患者进行横结肠造口手术，可以促使患者病情明显好转。能够保证正常的身体健康及生活质量[7]。除此之外，对比结直肠患者术后吻合口瘘非手术与手术治疗结果，与手术治疗比较起来，认为非手术的疗程较长、有关医疗资源消耗较大，且对于年龄平均在60及以上并无其他肝脏受损的患者说来，经患者同意施以横结肠造口，手术后并没有出现大量的肠液流失，且患者病情均能够得到明显的好转，直至恢复身体健康。

小结：

综上所得，诱发患者结直肠癌术后吻合口瘘病状发生的因素复杂繁多，究其因素，可在结直肠癌患者手术前、手术中以及手术后进行针对性的治疗与预防，可以有效地降低吻合口瘘症状的发生，降低患者手术期间的死亡率；诊治方式必须涵盖患者身体特征、体温情况、引流状况、辅助式检查以及患者内部腹腔穿刺抽吸等方面，治疗并不困难，大部分患者经过治疗能够得以恢复正常，但是，对于保守治疗并无明显好转的患者，应当及时进行诊治，了解相关的病因、病情及治疗方法，进而降低因结直肠癌术后诱发吻合口瘘症状的发生率。

参考文献：

[1]列春晓.直肠癌术后发生吻合口瘘的危险因素相关研究进展[J].饮食保健,2016,3(12):251-252.

[2]吴红杰,邹小明.结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防[J].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(2):171-172.

[3]张晓峰,李兰生,张鹏,等.直肠癌保肛术后吻合口瘘的诊治现状[J].世界最新医学信息文摘,2018(10)：45-46.

[4]郑鹏,许剑民.结直肠吻合术后吻合口瘘的防治[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(4):379-380.

[5]岳晓光,李向利,黄铁熬,等.胶原蛋白海绵预防结直肠癌术后吻合口瘘的效果观察[J].山西医药杂志,2018(2):198-200.

[6]刘英俊,王刚成,万相斌,等.带蒂大网膜预防梗阻性结直肠癌术后吻合口瘘的疗效[J].中华普通外科杂志,2017,32(1):23-24.

[7]吴昕,林国乐,邱辉忠,等.腹腔镜右半结肠癌根治术后吻合口瘘的原因分析及对策[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(6)：78-79.