闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫骨干多段粉碎性骨折

闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫骨干多段粉碎性骨折

罗仕武张发平杨勇

罗仕武张发平杨勇(四川省富顺县人民医院四川富顺643200)

【摘要】目的探讨闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫骨干多段粉碎性骨折的临床疗效。方法回顾分析我院2006年1月～2012年1月，对43例胫骨干多段粉碎性骨折采用闭合复位带锁内髓钉固定治疗的临床资料。结果43例中有37例获得随访，随访时间10～20个月，平均14个月，37例全部愈合并取出髓内钉。结论闭合复位带锁髓内钉内固定适用于治疗胫骨干多段粉碎性骨折，具有创伤小，固定可靠，对骨折血供破坏小，骨折愈合快，切口感染率低等优点，是一种有效可行的微创治疗方法。

【关键词】闭合复位带锁髓内钉胫骨干多段粉碎性骨折

随着工业及交通的发展，高能量损伤日益增加，胫骨干多段粉碎性骨折较为常见。采用切开复位内钢板、螺钉内固定的方法，对骨折血供破坏较大，骨折不愈合、断板、断钉事件发生率较高。鉴于上述原因我院于2006年1月～2012年1月，对43例胫骨干多段粉碎性骨折采用闭合复位带锁髓内钉内固定治疗获得良好疗效，报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组43例，男29例，女14例，年龄20～68岁，平均37.5岁，43例均为胫骨干多段粉碎性骨折。受伤原因：车祸30例，跌伤10例，重物砸伤3例。手术时机：伤后4～9天，平均6天。

1.2手术方法选用持续硬膜外麻醉或腰麻，消毒铺巾后在髌骨下极至胫骨结节之间作5㎝左右纵切口，在C臂下扩髓，扩髓过程中若有骨块阻挡可采用克氏针撬拨或巾钳夹持等办法让扩髓钻顺利通过，扩髓时对较大骨块及中段骨要注意使用巾钳或点式复位钳夹住防止其旋转而破坏骨折血供。相同方法置入主钉，待主钉前端达到预定位置（可术前测量健侧长度为参考）锁定远端后结合牵引、撬拨复位、主钉后端进一步击入相互配合达到最终复位，安放近端锁钉固定。见图。

1.3术后处理术后常规使用抗菌素48小时，根据肢体肿胀情况可适当脱水消肿治疗。术后第2天行患肢CPM功能锻炼，1周可扶双拐下地，6～8周可部分负重练习行走。

1.4结果本组43例中有37例获得随访，37例手术均较为顺利，仅3例因骨块严重翻转而行小切口切开复位外其他均为闭合复位，手术时间40～80分钟，平均65分钟，术中出血50～200毫升。随访时间10～20个月，术后无一例发生切口感染、断钉及锁钉松动，膝、踝关节功能恢复良好，按Johner-wruh评分标准，优28例，良9例，优良率100%，愈合时间10～20个月，平均14个月，其中3例术后6个月摄片骨折端无骨痂生长，取出近端锁钉变静力固定为动力固定，并抽髂骨骨髓血注入骨折断周围，通过上述处理后8～10个月愈合并取出髓内钉。

2讨论

2.1适应症问题胫骨干多段粉碎性骨折有多种治疗方法，各有优缺点[1]，带锁髓内钉治疗长骨干多段骨折具有独特的优越性：它具有创伤小、对骨折血运破坏小、能防止骨折短缩和旋转、能够实现早期功能锻炼和负重等优点，是治疗胫骨多段粉碎性骨折的一种良好方法[2]。由于主钉位于胫骨中轴能有效克服有害应力，且负重时为弹性固定，符合骨折愈合所需的力学环境，为骨折愈合提供了可靠的固定。它注重保护骨折血供，维持骨长度和控制骨旋转以达到骨折Ⅱ期愈合，而不强求所有骨折解剖复位达到骨折Ⅰ期愈合，对多段骨折及粉碎性骨折的治疗体现了它独特的优越性，在很大程度上减少了创伤，降低了骨折复位的难度。骨折愈合有两个重要因素，一是固定，二是血供。胫骨因其解剖学特点，表面软组织覆盖较少，中下段滋养血管来源单一[3]，所以胫骨骨折，尤其是中下段骨折的治疗中对血供的保护显得相当重要。闭合复位不剥离骨折周围软组织和骨膜能在最大限度上保护骨折血供，创伤小，骨折愈合快且愈合率高，由于胫骨全长位于皮下骨性标志明显，在C臂监视下只要掌握技巧，绝大部分多段骨折都能进行闭合复位，但对骨折闭合复位确实存在困难者不宜强求闭合复位，可行小切口复位尽量减少骨膜剥离范围。

2.2扩髓问题扩大髓腔能选用较大髓内钉增强抗弯能力，减少断钉发生率[4]，有利于早期负重，据文献报道髓内钉增粗1mm，抗弯曲刚度以指数形式递增，扩髓使骨－钉接触面增大，增加了髓内钉与骨之间的稳定性[5]，且扩髓产生的骨碎屑在骨折部有诱导骨痂生长的作用，能加快骨折愈合，提高骨折愈合率。但扩髓会导致髓腔内压力升高，增加感染和脂肪栓塞综合症的发生率，对肢体严重肿胀者会增加骨筋膜综合症的发生率。所以是否扩髓应根据骨折的污染程度及肢体的肿胀情况而定，对污染严重的开放性骨折不宜扩髓，以免增加感染率，对肢体肿胀严重者不宜扩髓，以免发生骨筋膜综合症和脂肪栓塞综合症。对多段骨折扩髓时应控制不让中段骨发生旋转以免破坏中段骨的血供，扩髓时不必强求所有骨块都解剖复位，因在打入主钉恢复肢体长度后多数骨块在骨膜和软组织牵拉挤压下能自动复位，更不能为了追求骨折的解剖对位而反复实施手法复位或切开广泛剥离骨膜，这样会破坏骨折血供，增加感染和骨不愈合发生率。

2.3手术技巧问题胫骨全长位于皮下，对胫骨干A、B型骨折容易做到闭合复位，但对多段粉碎性骨折多因骨折块的移位翻转等原因造成闭合复位困难。笔者经验是：（1）扩髓、置钉时牵引患肢的力量要适中，因过度牵引会使骨块变得紧张而不易撬拨，导致扩髓钻不能顺利通过粉碎骨折区。（2）扩髓、置钉时不急于让所有骨块复位，因多段骨折本身不稳定，即使复位在扩髓时也难以维持复位，只要做到骨块不翻转不交叉即可。（3）待主钉前端达到预定位置锁定远端后结合牵引、撬拨复位、主钉后端进一步击入相互配合达到最终复位固定。（4）扩髓、置钉时采用钳夹等措施固定较大骨块，防止其转动造成骨块周围软组织剥离而破坏骨折血供，否则就失去闭合复位的意义了。

2.4静力固定变动力固定问题目前是否静力变动力存在一定争议，根据wolff定律：加压促进骨折愈合，因加压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜能被激活，同时加压的生物学效应还能改善细胞功能，增加局部血供，增强细胞活性[6]。但笔者认为是否静力变动力应根据骨折部位血供情况而定，若骨折处有较多骨质增生表现提示骨块血供尚存，骨块尚有生长的活力，此种情况下静力固定变动力固定多能获得较好疗效。若骨折处有较明显骨质吸收萎缩表现提示骨块已无血供，此种情况下静力固定变动力固定往往会失败。穿刺所得骨髓血中本身含有成骨细胞，并含有丰富的决定性和诱导性骨先质细胞，能加快骨折愈合，有类似植骨的作用[7]。何时动力固定是最佳时机需进一步探索。

总之只要掌握好操作技巧，绝大部分胫骨干多段粉碎性骨折可以选择闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，具有操作简单，创伤小，术后护理方便，感染率低，对骨折血供破坏小，骨折愈合快，愈合率高等优点，是一种有效可行的微创治疗方法。

参考文献

[1]王澍寰主编.临床骨科学[M].上海：上海科学科技出版社，2005，1093～1115.

[2]邓仁椿，洪澜，等.带锁髓内钉在下肢骨干多段骨折的应用[J].实用骨科杂志，2003，9(4)：302～304.

[3]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，1991，61～62.

[4]方剑锋，张云庆，周正明，等.交锁髓内钉断裂原因探讨[J].实用骨科杂志，2003，9(4)：361～362.

[5]罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计[J].中华骨科杂志，1997，17：272～276.

[6]胥少汀,葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004，353.

[7]解增友，李治国等.经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折不愈合的疗效观察[J].中国微创外科杂志，2009，8：751～752.