断指再植358例临床体会

断指再植358例临床体会

伍旭炽

伍旭炽(广东省深圳市坪山新区人民医院518000)

【摘要】目的探讨断指再植手术技巧及术中、术后处理要点。方法回顾性分析我院2008年12月至2012年12月收治的断指再植病例358例。对断指分肉眼和镜下两次彻底清创，克氏针或微型钛板固定指骨，“U”形法缝接屈肌腱，内“8”字法缝接伸肌腱，根据不同情况先吻合动脉、静脉或神经，无张力下缝合皮肤。术后常规应用低分子右旋糖酐、罂粟碱。发生血管危象及时探查。结果成活403指,失败9指,成活率97.8%。随访287例，功能恢复满意。结论精湛的显微外科技术是提高断指再植成功率的关键。必须重视断指再植的每一环节，良好的骨折固定、肌腱吻合,尽早有效功能训练是提高疗效的关键。

【关键词】断指再植成活率

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0320-02

近十年来，我国工业的迅猛发展，各种原因导致的断指患者逐年增多。随着显微外科技术不断提高和人们生活质量要求更完美,断指再植越来越受到人们的重视[1]。我国的显微外科技术处于国际领先地位[2-4]，但如何提高再植成活率、降低伤残率，仍然是一个值得探讨的问题。分析本院2008年12月2012年12月收治的断指再植病例358例412指，经随访效果良好。总结如下：

1资料与方法

1.1临床资料本组断指再植358例，其中男295例，女63例，均为完全性离断。年龄13～67岁。损伤原因：切割伤205例,挤压伤122例,撕脱伤31例。

1.2手术方法按外科手术常规进行必要的准备，长时间手术需留置尿管，多指离断需输血时应备血。根据不同情况选择鞘管或指根麻醉、臂丛麻醉，多指离断、双手外伤可选择全麻。常规行肉眼和镜下两次彻底断指远近断面清创，短缩指骨，近端找出屈、伸肌腱，并固定，单指切割伤离断者可以以微型钛板于背侧或侧方固定指骨，余情况均以交叉或单根克氏针固定。“U”形缝合+锁边缝合修复屈肌腱；伸肌腱以内“8”字法缝接。缺血时间短及切割性损伤先吻合指背静脉2～3条，后接动脉、神经，否则均先吻合指固有动脉1～2条，松止血带，动脉通血，然后再行吻合掌侧或指背静脉。掌、背侧血管吻合后先缝合同侧皮肤，保护已吻合血管，最后缝合另侧皮肤；必要时镜下缝皮，以免损伤血管。凡士林纱布剪成小块贴敷伤口，清洗干净后按手外科要求包扎。

1.3术后处理术后常规制动、保暖、绝对禁烟、心理疏导及抗感染。应用低分子右旋糖酐、罂粟碱、阿司匹林、潘生丁抗凝及解痉。术后前3d尽量不换药，术后12d拆线。

2结果

术后再植成活403指,成活率97.8%。本组伤指成活病例中有287例得到随访,按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[5],优280指,良96指,差27指,优良率达93.3%。

3讨论

随着显微外科技术的不断深入与发展以及临床经验的不断积累,断指再植的成功率不断提高,应根据患者的要求把最大限度恢复手部功能定为断指再植的目标[6]。

把握适应症是关键，不要轻易下无再植条件的结论，有些肉眼看来无法再植的断指，镜下探查仍有条件，所以对一些不好判断的断指，应行镜下探查，试行再植。清创是断指再植手术顺利进行的第一步,尤其对机器轧伤或电锯伤患者,创面均有广泛油污或木屑污染,不彻底的清创,易继发创口感染,影响再植成功。断指的清创应分两次进行，一次是手术开始时的肉眼下清创，重点是挫伤皮肤必须彻底切除；二次是镜下清创，重点是损伤的血管及其周围污染，挫伤的皮下组织亦应彻底切除，此步骤必须引起足够的重视。指骨短缩与固定:指骨的短缩有两个目的：一是清创，二是便于血管、神经的吻合。短缩长度按致伤原因而定，一般切割伤远近端分别短缩1mm，电锯伤、冲床伤、撕脱伤在此基础上适当增加。近年来，指骨微型钛板在临床上已经广泛应用，其优点是固定牢靠和利于后期功能康复[7]，缺点是费时和有损伤血管可能，所以单根或交叉克氏针固定仍然是断指指骨固定的主要方法。在再植条件好、离断面适合的单指或两指离断时可考虑使用微型钛板。关于血管吻合:血管吻合是断指再植的关键步骤，吻合质量的高低可直接决定手术的成败。血管吻合前再清创很重要，清除血管外周组织及外膜,以免吻合血管时带入吻合口;血管清创后内膜必须完整，否则会导致血栓形成,血管吻合必须在无张力下进行,但也不要过长导致吻合后血管弯曲,万一不够长,不要勉强吻合,而须作血管移植。皮肤覆盖不可忽视，如果出现皮肤缺损可作邻指皮瓣转移,否则指骨外露,再植失败。指背皮肤缝合时要注意不要压迫已吻合的指背静脉,导致静脉回流受阻。术后肝素不作为常规用药，因其增加创面渗出，特别是在妇女经期更应禁用，但其在血管条件差、再植时间长、多指离断、血管危象探查术后应用确能降低栓塞率和痉挛率。术后换药时机选择:因术后前3d内换药因疼痛刺激导致血管痉挛的现象时有发生。如伤口渗出较少、断指血运良好，术后前3d尽量不换药，如污染重、渗出多，或因血肿压迫致血运不好时则应及时换药。血管危象的处理：难点是区分血管痉挛还是血栓形成,二者处理方法不一,在难以区别时,我们的方法是肌注60mg罂粟碱观察30～60min如血运未恢复立即手术探查。术后严密观察以预防血管危象是再植或成功的重要保证。血管危象发生在6h以内,再次探查并修复血管往往可以成功,超过6h则易失败。术后功能康复：术后10d再植断指成活稳定后即可开始屈、伸、内收、外展等活动训练,术后4周即可拨除克氏针,小儿3周可拨除克氏针[8]。开始作被动及主动功能练习,练习幅度由小到大,次数由少到多,渐渐加大活动度,要求伤员作捏、握、抓的使用练习,同时配以理疗以促使早日改善并恢复功能。

综上所述,要获得断指再植后良好的功能恢复,除有熟练的显微血管外科技术和术后的系统康复治疗外,必须要重视再植过程的每一环节，并应因患者、因伤情而制宜，才能有效提高再植成活率，恢复满意的功能。

参考文献

[1]朱家恺,庞水发.把我国显微外科推向21世纪新里程.中华显微外科杂志,2002,23:5-7.

[2]程国良.我国断肢（指）再植的回顾与展望[J].中华显微外志,2007,30:253-256.

[3]侯春林.我国对世界显微外科发展的贡献[J].中华显微外科志,2007,30:246-249.

[4]程国良,刘亚平,潘达德,等.第八届全国显微外科学术会议暨国际显微外科研讨会纪要[J].中华显微外科杂志,2007,30:4-7.

[5]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-133.

[6]范启申.断指再植术的经验总结[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):32-34.

[7]湛丰,黄小红.微型钛板与交叉克氏针治疗掌指骨骨折的疗效[J].中华手外科杂志,2009,25:286-287.

[8]程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997:176-1771.