胃上部癌D2根治术脾门淋巴结清扫分析

胃上部癌D2根治术脾门淋巴结清扫分析

陈飘

陈飘（广东省四会市人民医院普外科广东四会526200）

【摘要】目的探讨胃上部癌脾门淋巴结转移规律及清扫方法。方法回顾性分析行胃上部癌根治性手术患者110例的临床资料。结果共清扫脾门淋巴结167枚,单病例清扫脾门淋巴结数为0～6枚，平均1.5枚。其中10例(9.1%)脾门淋巴结转移。结论脾门淋巴结在胃上部癌有较高的转移率和一定的转移规律，有清扫的必要性，术中应根据其临床病理特征选择合理的清扫术式。

【关键词】胃肿瘤胃切除术脾门淋巴结清扫术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0084-02

目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。D2切除可作为进展期胃癌标准的手术治疗方式[1]。要完成标准的D2根治手术,脾门(No.10)淋巴结作为U、UM、MU、UML、LMU、MUL、MLU部位胃癌第2站的淋巴结在相应的D2手术中必须清扫。但清扫这些淋巴结在临床实际操作中具有一定风险与难度，容易引起脾及脾血管损伤，并且关于脾脏保留与否也存在一定争议。现回顾性分析2003年～2011年110例胃上部癌病例清扫脾门淋巴结的临床病理资料，探讨其转移规律及合理清扫方法。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组110例胃上癌患者，男86例，女24例；年龄36～85岁，平均60.2岁。所有病例均行根治性胃癌D2以上淋巴结清扫术；行近端胃大部切除27例，全胃切除83例；联合胰体尾加脾切除4例，联合脾切除2例。据国际抗癌联盟（UICC）第6版TNM分期：I期8例，II期26例，III期42例，IV期34例。

1.2麻醉与体位采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。选上腹正中切口，自剑突向下绕脐左侧至脐下3～5cm，必要时可切除剑突。沿腹白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注意切口应足够长，以充分显露手术野，便于操作。

1.3手术步骤

1.3.1腹腔内探查自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器(包括盆腔)，最后检查胃的原发病灶，需查明下列各项：①肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度(T)；②癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无粘连侵犯；③有无腹膜播散(壁层腹膜、肠系膜、直肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等)；④女性患者须探查有无卵巢转移；⑤肉眼下探明各组淋巴结转移情况。

1.3.2探查#13、16淋巴结如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰冻病理切片。

1.3.3分离大网膜整个操作过程中，助手须始终拉紧横结肠，并使其系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结肠韧带。操作应注意动作轻柔，避免撕破脾下极包膜。

1.3.4切断胃网膜左血管和胃短血管向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、体交界部充分游离。此操作时，术者左手宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力，便于解剖和切扎血管。此时显露脾门，探查及清除#10、ll组淋巴结。然后逐一清除#6淋巴结、#12、5淋巴结、#7、8、9淋巴结、#1、3淋巴结。

清扫脾门淋巴结：将脾托至手术野中央，于根部结扎胃网膜左动脉根部，继而向上切断脾胃韧带与胃短动脉，显露脾门，探查脾门淋巴结（＃10淋巴结）。若脾门淋巴结有转移，应切除脾脏。清扫脾动脉干淋巴结沿右侧已游离的胰腺被膜向左向上达脾门与胰腺上缘，显露脾动脉。由外向内清除脾动脉干周围淋巴组织，切断胃后动脉，向内清扫至脾动脉根部。

腹腔外脾门淋巴结清除操作要点如下：依次切断脾结肠韧带、脾胃韧带前叶和脾膈韧带。充分游离脾脏及胰腺体尾部，将脾脏搬至腹腔外进行脾门淋巴结清除，先清除脾门腹侧淋巴脂肪组织，再清除脾门背侧。沿脾动脉干向中枢侧清除，显露胰腺并沿胰腺上缘脾动脉干清除，把#10、#11淋巴结整块切除。完成清除后将脾脏放回腹腔。

1.3.5切除标本提起胃窦部，离幽门2―3em处横断十二指肠，向上翻起胃体，切除胰包膜并清除胰腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧3tin处与相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳(保留近端胃约20％)。在肠钳近侧电刀切开胃壁浆肌层，电凝处理粘膜下血管，切断胃壁。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪淋巴组织整块切除。

1.3.6开放检查残胃，重建消化道开放检查残胃内是否有肿瘤残留或其他病灶。用3-0可吸收缝线一层连续缝合残胃小弯侧，保留残胃大弯侧3―4cm口径与十二指肠作端一端一层间断缝合。

1.4研究方法根据日本胃癌研究协会淋巴分站，术中和术后由外科医生分别留取各站淋巴结，标本由病理科进行石蜡包埋、切片，具体分析肿瘤大小、病理类型、浸润深度和巴结转移等情况并收集其临床资料。

1.5统计分析使用SAS9.9软件进行统计处理；定量资料以均数±标准差表示，运用两样本均数差异的t检验；定性资料运用卡方检验法统计；以P≤0.05表示差异具有统计学意义，P≤0.01表示差异具有高度统计学意义。

2结果

本组110例共清扫脾门淋巴结167枚，单病例0～6枚，平均1.5枚，10例（9.1%）发现脾门淋巴结转移，转移淋巴结30枚。多因素分析显示脾门淋巴结转移与肿瘤大小、组织病理类型、TNM分期、Borrmann分型有关，与年龄、性别、有无脉管癌栓无关。见表1。

3讨论

淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。按照日本胃癌研究会制定的胃癌处理规约，脾门淋巴结（No.10淋巴结）在近端胃癌中属于第2站淋巴结。近端胃癌D2根治手术理论上应清除脾门淋巴结，脾脏也常常被联合切除以达到淋巴结清除目的。脾门淋巴结清除分为治疗性清除和预防性清除两大类，包括切脾清除和保脾清除2种方式。保留脾脏的脾门淋巴结清除可分为腹腔内和腹腔外两种方法。

脾门淋巴结（No.10）位于脾门，与脾动脉干淋巴结（No.11）的分界是胰尾部末端；与沿胃短动脉淋巴结（No.4sa）的分界是发出胃短动脉的分支动脉，即分布于该分支脾门侧的淋巴结属No.10；与沿胃肠网膜左动脉（No.4sa）的分界是胃网膜左动脉进入胃壁的第一分支，分布于该分支血管以上、脾门区淋巴结属No.10。据文献报导[2]，上1/3胃癌脾门淋巴结转移率9.0%～20.9%，本组110病例10例（9.1%）发现脾门淋巴结转移，与文献报导相符，有清扫的必要性。对未侵出浆膜的病例，本组14例均未发现脾门淋巴结转移，是否有必要进行清扫有待更大宗的病例统计分析。对侵及浆膜或浆膜外、肿瘤大、分化差、浸润型胃上部癌，容易出现转移，为提高其根治性，均需行彻底的脾门淋巴结清扫。

关于脾切除，目前许多学者对脾切除持审慎态度，既不同意一律切脾，也不否定切脾在进展期近端胃癌治疗中的作用。标准的根治术要求有足够范围的淋巴结清扫，即手术清除的淋巴结站别超越已转移的淋巴结站别。近端胃癌脾门淋巴结、脾动脉淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，第二站淋巴结全部被清除的胃癌切除术手术应清除此组淋巴结。有大量临床资料报道，近端胃癌肿瘤直径≥4cm、T3、T4期肿瘤或T2期伴有肉眼可见浆膜改变者，应高度怀疑脾门淋巴结、脾动脉淋巴结转移，主张术中行脾门淋巴结冰冻病理检查，阳性者行脾切除，阴性者保脾。

脾脏是人体的免疫器官，具有抗感染、抗肿瘤等免疫功能，对于维持患者的健康有着重大价值。Shen等[3]通过449例进行根治性全胃切除手术胃癌患者分析发现，切脾输血组复发率高于保脾输血组（48.1%:22.6%，P=0.001），切脾无输血组复发率高于保脾无输血组（40.7%:26.5%，P=0.086），多变量分析显示脾切除为复发的独立危险因素。切脾输血组平均生存期低于保脾输血且（58.9月：74.7月，P=0.064），切脾输血组平均生存期低于保脾无输血组（73.4月：87.9月，P=0.027），脾切除没有改善患者远期生存率，甚至低于保脾组。

在能达到满意清扫脾门淋巴结的情况下，保留脾脏具有重要意义，除非肿瘤直接侵犯脾脏，不推荐切除脾脏。近年来国内有应用将脾脏游离至腹腔外的方法进行脾门淋巴结清扫[4]，清扫时将脾脏与胰体尾等充分游离至腹腔外进行“立体”解剖清扫，可以保证足够的脾门淋巴结清扫，更能减少脾脏操作的风险，而且不增加并发症。我们不应再简单地通过脾切除来达到清扫脾门淋巴结的目的或是为保留脾脏而放弃彻底的淋巴结清扫，保脾的脾门淋巴结清扫是胃肠癌外科发展的一个趋势。

目前有报道应用腹腔镜进行进展期胃癌D2根治手术。腹腔镜胃癌根治术是20世纪90年代逐渐发展起来的，经过10余年的发展，已经成为胃癌外科治疗的一种发展趋势[5]。总之,不论是开腹手术或腹腔镜手术，对于胃癌是否行联合脾切除，笔者认为胃上部癌侵出浆膜外是脾切除的适应证，此点应继续从临床病理做深入的研究、观察，再做裁定。

参考文献

[1]刘青，孙念绪，龙赘.腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治手术41例的临床分析[J].重庆医学,2009,38(9)1093-1094.

[2]ShinSH,JungH,ChoiSH,etal.Clinicalsignificanceofsplenichilarlymphnodemetastasisinproximalgastriccancer[J].AnnSurgOncol,2009,16(5):1304-1309.

[3]ShenJG，ChenongJH.Adverseeffectofsplenectomyonrecurrenceintotalgastrdctomycancerpatientswithperioperativetransfusion[J].AmJSurg,2006,192(3):301-305.

[4]季加孚，李子禹.胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险[J].中国实用外科杂志，2008.28（6）：508-509.

[5]周博斯，胡晓慧.腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治手术44例临床分析[J].中国医药指南,2010,8(17):137-138.