(云南省普洱市江城县人民医院云南普洱665900)
摘要:啶虫脒属硝基亚甲基类基础上合成的氯代烟碱类杀虫剂,啶虫脒中毒罕见且机制不详,缺乏足够病例。本文分享成功抢救重症啶虫脒中毒1例,探讨啶虫脒中毒的早期诊断和治疗。
关键词:杀虫剂;中毒;心跳呼吸骤停;失明
啶虫脒是继吡虫啉、烯啶虫胺之后的第3个氯代烟碱类杀虫剂,属新型高效杀虫剂(新烟碱类)。因其具有高效、低毒、对环境安全等特点很快被广泛应用,但对哺乳动物缺乏详尽、完整的毒理学数据和深入的研究。目前临床所见的啶虫脒中毒,特别是重症患者罕见。本院收住的重症啶虫脒中毒致心跳呼吸骤停、CPR术后、失明1例,现报道如下。
1.病例简介
患者,女,27岁。既往无特殊病史及过敏史。因?“口服啶虫脒后恶心、呕吐3小时”于2016-12-28入院。患者于入院前3小时因吵架后自服20%啶虫脒乳油剂约80ml,随之出现频繁恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡渣样物,无出汗,无呼吸困难,无肌肉震颤,无抽搐,无昏迷及大小便失禁,查:体温36℃,脉搏62次/分,呼吸19次/分,血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧饱和度85%,神志清楚,但反应迟钝,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射存在,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率62次/分,律齐,心音正常,腹软,肝脾未触及,病理反射未引出。接诊患者后立即给予洗胃、对症等治疗。待洗胃至胃液清亮,拔出胃管后约20分钟,患者突然出现心跳呼吸骤停,立即给予气管插管、呼吸机支持、胸外心脏按压、阿托品、肾上腺素等抢救,并转入ICU进一步观察、治疗,入院后第一天,患者神志呈深度昏迷状,疼痛刺激反应存在。经气管插管呼吸机辅助呼吸,机械通气模式SIMV,参数:VT:380ml,PEEP:3cmH2O,FIO2:50%,F:18次,血气示:PH:7.35,PCO2:24mmhg,PO2:110mmhg,Na﹢:143mmol/L,K﹢:3.1mmol/L,Ca2﹢:0.95mmol/L,Glu:10.8mmol/L,Lac:7.8mmol/L,Hct:41%,HCO3﹣:13.2mmol/L,HCO3std:16.9mmol/L,TCO2:13.9mmol/L,BEecf:-12.4mmol/L,生命征示:体温:36.8℃,脉搏:89次/分,呼吸:18次/分,血压:94/62mmHg,氧饱和度:99%。给予减轻脑水肿、保肝、纠酸、补液、对症等治疗,入院后第二天,患者神志清楚,能示意配合查体,给予拔出气管插管,行鼻导管供氧,血气示:PH:7.46,PCO2:26mmhg,PO2:108mmhg,Na﹢:134mmol/L,K﹢:3.8mmol/L,Ca2﹢:1.03mmol/L,Glu:7.5mmol/L,Lac:2.6mmol/L,Hct:32%,HCO3﹣:18.5mmol/L,HCO3std:21.7mmol/L,TCO2:19.3mmol/L,BEecf:-5.3mmol/L。肝功能:谷丙转氨酶:41U/L;谷草转氨酶:223U/L;白蛋白:31.9g/L,白细胞:28.39×10^9/L;中性细胞比率:91.00%;血红蛋白:122.00g/L;红细胞:4.08×10^12/L;血小板:152.00×10^9/L;C-反应蛋白:136.4mg/L,仍同第一天治疗方案。入院后第四天,患者生命征平稳,神志清楚,能对答,对答切题,但出现失明,无发热,无头痛、呕吐,无抽搐,转入普通病房后,行头颅磁共振“颅内未见异常”,眼科医师会诊示“角膜透明,晶体无混浊,眼底未见异常”,继续给予营养脑神经、保肝、补液等治疗。入院后第十四天,患者视物模糊,复查血常规、肝功、血气分析正常。病情好转,给于出院。出院一月后电话随访,患者视力已恢复至正常。
2.讨论
啶虫脒中毒鲜有报道,它是一种低毒、高效、机制独特的新型烟碱类杀虫剂,啶虫脒纯品是无色结晶体,在酸性环境基本不水解。目前除了粉剂,一般都为3%、20%、25%的乳油剂,它作用于昆虫神经系统突触后膜的烟碱乙酰胆碱受体及周围神经,使昆虫保持兴奋、麻痹,而后死亡。但临床上所见啶虫脒中毒,特别是重症患者罕见,本患者入院后进展迅速,病情危重,出现心跳、呼吸骤停,CPR术后失明。
2.1?诊断
结合服毒史一般可以确诊,服毒史不详时可结合临床表现,该患者洗胃时洗出无色无味液体,且未闻及明显农药味,予以常规开通静脉通路,送检血常规、生化、胆碱酯酶。
2.2?作用机制
由于啶虫脒和吡虫啉同属于新烟碱类,同样以烟碱型乙酰胆碱受体为分子靶目标,属于烟碱型乙酰胆碱受体的拮抗剂,它与烟碱竞争同一受体,这可能与两者具有相类似的化学结构有关,但其竞争结合能力比烟碱要高,推断其致病机制类似于烟碱类。
2.3临床表现
早期自主神经兴奋症状,心率、呼吸、血压增加、恶心、呕吐、口腔分泌物增加,严重者可有肺部湿罗音,可以迅速进展为嗜睡、抽泣样呼吸,甚至心跳呼吸骤停。
2.4?早期实验室检查
血气分析提示酸中毒,血WBC及N升高明显,后期出现肝肾功能不全。
2.5抢救程序
(1)毒物处理:洗胃、导泄、活性炭口服,接触者肥皂水和大量清水冲洗,吸入者脱离环境、吸入新鲜空气及氧气;(2)注意神志、瞳孔及呼吸情况,如有呼吸节律异常及早气管插管保证呼吸,注意心电监护预防心律失常和心源性猝死;(3)完善相关检查血气分析、血生化、胆碱酯酶等;(4)治疗:根据症状及胆碱酯酶适当使用阿托品针,根据血气分析情况早期给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒,有利于毒物的水解,预防感染、保肝、补液等,条件允许时可早期给予血液灌流治疗。
参考文献
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