中医辨证治疗颈动脉粥样硬化症精要

中医辨证治疗颈动脉粥样硬化症精要

殷庆梅张琪

殷庆梅张琪（常州市中医医院213000）

【摘要】颈动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中的常见病因，是临床常见病、多发病。张琪教授总结多年临证经验认为本病为本虚标实之证，病机为肾精亏虚，痰瘀互阻；辨治治疗补虚泻实为主，补虚以阴阳为纲，结合现代医学检查结果总结出相关专药，为本病的中医治疗提供了有效方案。

【关键词】颈动脉粥样硬化症辨证论治

【中图分类号】R255.9【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）47-0242-02

经济的飞速发展引起中国人群生活结构及生活方式显著变化，肥胖、血脂紊乱、高血压等患病率显著增加，使得颈动脉粥样硬化症成为一种常见病、多发病。

颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的“窗口”，与冠状动脉粥样硬化密切相关，同时也是引起缺血性脑卒中的常见病因。因此，对其积极地防治可减少心脑血管疾病的发生。自1990年以来,国外多项大规模临床试验已证实他汀类药物具有调脂以外的多向性效应,如改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、抗炎及抑制血管平滑肌细胞的增殖与迁移等作用,可延缓甚至逆转动脉粥样硬化的进展,但因其价格昂贵及不良反应,使其应用受到限制。中医对本病辨证论治，能安全有效的减缓甚至逆转颈动脉粥样硬化进程，减少心脑血管事件发生。

吾师张琪教授，为江苏省名中医，博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛、朱良春、颜德馨，以及孟河名家屠揆先。临证教研三十余年，撷集各家经验，擅治心脑系统疑难杂病，笔者有幸侍诊，受益匪浅，故将张师辨证治疗颈动脉粥样硬化症的经验整理总结如下。

病因病机

祖国医学中虽无颈动脉粥样硬化症之称，但有类似病变及其临床表现的论述。结合现代医学对本病的认识，参照中医理论，张师认为本病之成主要源于内因：本虚是病始之初，由于先天禀赋，而年寿渐增，肾中阴阳精气渐耗，脏腑功能渐弱。《灵枢·百病始生篇》云：“积之所成，必先身形自虚”。张景岳云:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾”。人到中年以后，脏腑功能减退，阴阳失调，肾阳渐亏,肾精不足,肾阳虚不能温煦脾阳,致脾运失健,痰浊内生,日久血借痰凝，痰瘀互结，着于血脉,胶结成块，形成动脉粥样硬化斑块；若痰瘀胶结局部，郁久生热，瘀热搏结炼津又生痰浊，痰瘀热互结；气载血行，斑块可致局部气血失畅运行逆乱，加之血脉管壁增厚硬化，气渐极便为风，斑块局部又有内风夹袭，则风痰瘀热等共同促进病情进展。其他因素如：环境污染、外邪久客、饮食失节、多逸少劳、情志失调等综合因素，进一步加重机体阴阳失衡，后天脾胃不及给养，肾精更亏，牵及他脏，气血津液水谷精微不归正化，内生病理产物如痰浊、瘀血等。

故张师认为本病属本虚标实，脾肾亏虚、痰瘀互阻为其主要病理基础，其中尤以肾虚为关键。

辨证论治

张师在临证中以阴阳为纲，五脏为目，辨别本虚标实，结合彩超提示结果，补虚泻实。治疗上补虚重视补益肝脾肾，区分气血阴阳亏虚。

阳虚者，多由于素体阳虚，年高阳衰，或外邪久留，凉药过服，久居阴寒之所损伤阳气所致，主要证见面色晄白清冷或黧黑、形寒肢冷，言微声低，意欲低下，舌淡胖嫩，苔白或水滑，脉沉迟弱。治以温阳为主，以验方血脉通I号，主要由淫羊藿、生首乌、黄芪、赤芍、葛根、泽泻等组成。淫羊藿补肾助阳，何首乌滋肾养精，一阴一阳，共为君药。正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”如此则肾阳得充，脾阳得温，脾运得健，故痰浊可去。气为血帅，气虚则血滞，血滞则痰凝，故选黄芪、赤芍为臣药补气活血，以达气血两行，瘀散痰清之目的；泽泻为佐，葛根为使，升清降浊，荣养清窍。诸药合用，疏养并调，体用并治，相辅相成，共奏温肾阳、健脾运、泄痰浊之功。详审又可兼夹或延及他脏，肾阳偏虚，还可见腰膝酸冷疼痛、小便清长、五更泄泻、夜尿频多加附子、桑螵蛸；脾阳虚者，又见腹腕冷痛，喜温喜按，大便溏薄或完谷，可加白术散；肝阳不足，见胁肋少腹隐痛不舒，胆怯惊怖、宗筋纵弛、目睛昏糊隐冷，爪甲黄厚浊脆失荣等，以“肝阳不足补其真阳”，乙癸同源，肝肾同治，参《圣济总录·卷第四十一·肝脏门》有关肝阳虚论述，可加巴戟天、肉苁蓉等。

阴虚者，多由素体阴亏，热病久耗阴血，情志化火，房劳伤精等导致。主要以消瘦、颧红、骨蒸、五心烦热，潮热盗汗、腰膝酸软、耳鸣主要表现，可见眩晕，失眠，健忘，溲黄，口咽干燥，舌红、少苔或剥，甚无苔，脉细数。主以滋阴，以经验方血脉通Ⅱ号为主方，由首乌、黄精、水蛭、川芎、赤芍、僵蚕、泽泻等组成。方中制首乌苦补肾，温补肝，养血益肝，固精益肾，为君药；黄精养阴润肺，补脾益气，滋肾填精，辅助首乌补益肾精，同时兼顾脾胃之气，水蛭迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，与黄精共为臣药：赤芍活血祛瘀之力稍长，川芎行气作用见长，二药合用，活血行气，共为佐药；僵蚕化痰散结，泽泻泄浊利水，同为佐药。诸药合用，共奏滋肾阴、化瘀血、泄湿浊之功。偏肝阴虚者，又可见目涩，胁肋不舒，手足抽搐震颤等，可加用丹地四物汤或加熟酸枣仁、石决明、柏子仁；脾阴虚者可见唇色鲜红如朱，心悸，肢软时可见肌肉轻微抽跳，渴不思水，粪如羊屎等，加黑归脾丸或佛手散，可重用石斛和山药。

泻实当辩明实邪性质，邪属痰浊、瘀血、气滞、郁火、湿热等，邪去正安。痰湿者可见体胖、痰多、面垢、舌腻、脉濡等，以异功散为主，可重用生薏仁；瘀血者如见肌肤甲錯、唇舌紫暗有瘀点斑、妇人未绝经或绝经前月经有血块，脉涩者，主以桃仁红花煎加姜黄、丹参；气滞以四逆散；湿热以黄连温胆汤；郁火配以茜草；虚火旺又加秦艽、鳖甲。如有他证，亦需随证加减。

若患者为平人之属，阴阳偏虚不显，又无所苦，则从脾论治，可以《准绳》资生丸加减。

辨病用药

据多年临床经验总结出相关专药：1.若患者血脂异常，加强健脾之品外，常用荷叶、鸡血藤、鸡内金；2.若血管彩超提示斑块回声较低，认为以痰浊为主夹有瘀血，要预防斑块破裂，处方可以加入生白芥子、白僵蚕、全蝎，去其风痰瘀血，稳定斑块；阳虚者可加地鳖虫，阴虚有热加地龙；3.若斑块以高回声或者强弱不等回声为特征，考虑瘀血为主，用穿山甲、生水蛭，肝血瘀虚加血竭，肝阳不足加蜈蚣；4.若斑块纤维帽局部缺损提示斑块破裂，应密切观察病情变化，必须在他汀类调脂药物稳定斑块以及抗血小板药物治疗的基础上，再行辨治，同时当减少攻伐骏猛之品，以防止斑块和或血栓进一步破损脱落，造成临床事件，处方可加制首乌、三七，张师认为斑块局部破裂可以认为是内痈范畴，配合三七化瘀止血，止血不留瘀，能减少斑块破裂导致的血栓形成以及斑块内出血。

张师认为本病的治疗，除了注重补益肾精，调理阴阳，须缓慢渐进，用药需“时时顾护脾胃”，先天后天互相滋培。本病是慢性病变，治疗周期相对较长，对于难以坚持口服汤剂的患者，张师多先予汤剂，待证情平稳后，用丸剂长期服用。