直径小于2cm周围型肺结节应用胸腔镜肺段切除术治疗的临床效果观察

直径小于2cm周围型肺结节应用胸腔镜肺段切除术治疗的临床效果观察

丁伟秦旭东姚祖仁

(南通市中医院胸外科江苏南通226001）

【摘要】目的：探讨全胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术在直径小于2cm周围型肺结节患者中的应用效果，比较胸腔镜肺叶切除与胸腔镜肺段切除两种术式的临床疗效。方法：选取2016年12月－2018年6月本院收治的56例直径小于2cm的周围型肺结节患者，根据手术方法的不同分为肺叶切除组20例和肺段切除组36例。分别采用全胸腔镜肺叶切除术和全胸腔镜肺段切除术整理并分析两组患者的一般资料及手术期间的各项指标情况，术后随访比较，两组患者术后半年的肺功能情况、2年复发转移率。结果：肺段切除组患者的手术时间为151.28±18.93min，明显长于肺叶切除组的（72.09±8.11min），但肺段切除组患者的术后住院时间为7.39±0.73d，明显少于肺叶切除组的（9.59±1.01d），组间差异有统计学意义(P＜0.05)；肺段切除组患者的术中出血量为146.69±18.65ml，肺叶切除组患者的术中出血量152.87±19.06ml，组间差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术前的FEV1、FCV比较显示，组间差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组患者FEV1、FCV较术前有所下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时肺段切除组患者FEV1、FCV高于肺叶切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组均未出现术后并发症；术后2年内均无患者死亡，肺段切除组肿瘤复发2例，复发率为5.56%，肺叶切除组肿瘤复发1例，复发率为4.55%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；肺段切除组脑转移1例，肺叶切除组无转移，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗直径小于2cm的早期肺癌，最大限度地保存患者肺功能，全胸腔镜解剖性肺段切除术安全有效，可能更适用于一些肺功能较差、耐受性较低的老年病患。

【关键词】胸腔镜检查；肺段切除术；肺癌；肺叶切除术

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）28-0166-03

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，外科手术切除肺癌，是治疗的主要方法，起着决定性作用，肺叶切除合并系统性淋巴结清扫是最常见的肺癌外科手术方式［1-2］。随着医学影像学技术的迅猛发展，很多孤立性肺小结节在常规体检中被发现，这在以往的技术条件下是不能被检查出来的，因此，与以往相比，这种小结节的肺癌患者日益增多。据相关的研究表明，60%的孤立性肺小结节患者，属于早期肺癌［3］。应用肺段切除术治疗直径小于2cm的早期肺癌的临床疗效与肺叶切除术可能相同且安全［4］。本研究比较全胸腔镜肺叶切除、肺段切除两者的临床疗效以及安全性，为临床早期肺癌患者选择适宜的手术治疗方式提供参考，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

以2016年6月－2018年6月本院收治的56例周围型肺结节患者作为研究对象，根据手术方式的不同，分为全胸腔镜肺段切除组(肺段切除组)36例、全胸腔镜肺叶切除组(肺叶切除组)20例。患者都是体检时发现肺部有小结节，多数患者无明显的临床症状，小部分患者出现胸部不适、咳痰、咳嗽等临床症状，这种症状没有特异性。肺段切除组男14例，女22例，年龄28～80岁；肺叶切除组男7例，女13例，年龄24～78岁。两组患者一般临床情况差异无统计学意义，具有比较性（P＞0.05）。入选标准：所有患者的肺部病灶直径小于2cm，无其它恶性肿瘤病史，临床诊断为ⅠA期，排除既往有肺内原发癌及放化疗病史患者。本研究经过医院伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1肺段切除组术前对所有病例行3D-CTBA检查，应用重建软件重建支气管、肺动脉、肺静脉，了解靶段血管的解剖变异情况，规划手术路线。患者采用全麻双腔气管插管，翻身健侧卧位，垫腋枕，患侧上肢上抬固定。取腋中线第7肋间1.5cm切口，放置切口保护套，建立观察孔；取腋前线胸大肌外侧缘第3或4肋间3cm切口，保护套置入，建立主操作孔；取腋后线第8肋间1.5cm切口，保护套置入，建立副操作孔。肺结节位置较浅者，根据术前在CT下进行亚甲蓝定位行楔形切除后即行快速冰冻切片明确病理类型，病理结果提示恶性病变者，则进一步行肺段切除。如果肺结节位置较深，一般结合3D-CTBA检查，直接行肺结节所在的肺段或联合肺段切除，超声刀打开叶裂，从肺裂分离出靶肺段的动脉，予以7号线结扎，远端超刀切断，逐步分离出其伴行的深部的段支气管，应用腔镜用线型切割缝合器闭合、离断肺段支气管，最后分离出靶肺段静脉，近端予以7号线结扎，远端钛夹夹毕，中间超刀离断，应用膨胀萎陷法确定段间平面，最终切除预定肺段。而对于患者叶裂不全，难以分离，则一般遵循先处理靶段静脉、后处理靶段动脉、靶段支气管的顺序，最后应用膨胀萎陷法确定段间平面，切除目标肺段。肺段切缘应保证距离肺结节病灶大于2cm，肺段标本取出切口后均切开，缝线标记，立即行快速冰冻切片，术中常规行N1、N2淋巴结采样。如果术中快速病理提示，肺结节为浸润性腺癌，则进一步扩大根治，行胸腔镜下肺叶切除术+系统淋巴结清扫。

1.2.2肺叶切除组患者体位及切口同肺段手术组。根据3D-CTBA检查，重建肺结节所在肺叶的静脉、动脉及支气管，决定手术路线及术中解剖注意点。肺结节位置表浅者，行楔形切除，术中即行快速冰冻切片，结果提示考虑恶性病变的，则进一步行胸腔镜下肺叶切除术+系统淋巴结清扫。手术顺序一般按照先处理肺叶静脉，后处理肺叶动脉，其后离断肺叶支气管，最后腔镜用线型切割缝合器逐把离断叶裂，移除标本后进行系统性淋巴结清扫。

1.3观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等情况，6个月后复查肺功能。术后随访2年，每3个月随访一次，了解患者病情的进展情况。

1.4统计学方法

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者手术情况比较

肺段切除组患者的手术时间为151.28±18.93min，明显长于肺叶切除组（72.09±8.11min），但肺段切除组患者的术后住院时间为7.39±0.73d，明显少于肺叶切除组（9.59±1.01d），组间差异有统计学意义(P＜0.05)；肺段切除组患者的术中出血量为146.69±18.65ml，肺叶切除组患者的术中出血量152.87±19.06ml，肺段切除组患者的术中出血量虽然少于肺叶切除组，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.4两组患者术后并发症比较

两组患者术后均未出现术后并发症，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3两组患者术后随访2年复发、转移情况比较

术后2年内均无患者死亡，肺段切除组肿瘤复发2例，复发率为5.56%，肺叶切除组肿瘤复发1例，复发率为4.55，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.03，P=0.87）；肺段切除组脑转移1例，肺叶切除组无转移，组间差异无统计学意义(χ2=0.66，P=0.42)。

3.讨论

随着低剂量螺旋CT在临床上广泛应用，临床越来越多的早期周围型肺癌患者被发现确诊［5-7］。2010年的非小细胞肺癌临床实践指南中明确指出，可以为早期周围型肺癌患者实施楔形切除与肺段切除术，但是最终的效果有争议。有研究表明，ⅠA期非小细胞肺癌进行上述两种切除术疗效是相当的［8］。有研究表明，早期周围型非小细胞肺癌患者病灶最大直径如果≤2cm，可以应用胸腔镜肺段切除术来进行治疗，与肺叶切除术比较，其取得的临床疗效基本一致［9］。本研究结果显示，肺段切除组患者的手术时间明显多于肺叶切除组，而术后住院时间明显少于肺叶切除组，组间差异有统计学意义；两组患者的术中出血量，组间差异无统计学意义；术前两组患者FEV1、FCV比较差异无统计学意义，术后6个月，两组患者FEV1、FCV较术前有所下降，但是肺段切除组患者FEV1、FCV高于肺叶切除组，差异有统计学意义；两组患者术后均未出现术后并发症，组间比较差异无统计学意义；术后2年内均无患者死亡，肺段切除组肿瘤复发2例，复发率为5.56%，肺叶切除组肿瘤复发1例，复发率为4.55，组间比较差异无统计学意义；肺段切除组脑转移1例，肺叶切除组无转移，组间差异无统计学意义。这与其他学者的研究结果基本一致。上述结果表明，肺叶切除组的患者肺功能丧失将会多于肺段切除组，并发症的发生概率与手术后的2年复发转移两者之间无显著性差异，运用胸腔镜解剖性部分肺段切除技术治疗病灶最大径≤2cm的早期周围型非小细胞肺癌患者，安全可靠而且效果显著。

应用肺段切除术治疗早期肺癌，能够在确保肿块所在肺段的完整切除，N1、N2淋巴结采样与肿瘤切缘安全距离的同时，更多保留正常肺组织，在操作的过程中只需重点关注肿瘤边缘的安全距离，尤其是与肺部边界接近的早期肿瘤。肺段切除术操作不复杂，符合目前流行微创治疗理念，对患者术后的康复十分有益，而且临床安全性与治疗周期与肺叶切除术基本一致，肺段切除术可能会成为期早肺癌的首选治疗方式。

综述所述，全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗直径小于2cm的早期肺癌，最大限度地保存患者肺功能，全胸腔镜解剖性肺段切除术安全有效，可能更适用于一些肺功能较差、耐受性较低的老年病患。

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