新建医院护理信息系统建设构思

新建医院护理信息系统建设构思

上官莹珠

（厦门弘爱医院护理部福建厦门361008）

摘要：随着信息化水平的不断提升，各行各业开始将信息化应用到企业发展过程中。护理管理在信息化洪流的冲击下，也开始迈向信息化护理管理层面。借助于计算机信息系统，将患者的信息进行储存、处理、分析，使得以前繁琐、复杂的护理工作变得更加快捷、高效轻松。通过护理信息化系统的搭建，将护理管理理念及模式融入护理信息系统中，以友善的患者就医流程及便捷护理信息操作为基础，搭建满足临床护理人员及护理管理者需求的护理信息系统。从而达到提升护理品质、提升护理人员及患者满意度、提升医院护理管理水平的目标。

关键词：护理信息系统；系统建设；护理管理

1.组织战略环境

厦门弘爱医院坐落在厦门岛内美丽的五缘湾片区（厦门市政府于2011年规划成立的37万平方米高端医疗园区），是一家集医疗、急救、预防、保健、康复、教学、科研于一体的现代化非营利性三甲综合医院。医院一期于2014年12月奠基开工，计划于2016年10月封顶，预计于2018年初开业。我院属于医改新形式下的社会资本办医，整体组织架构策略为董事会下的院长负责制。

2.政策背景介绍

自２０世纪６０年代开始，一门将计算机科学、信息技术与生物医学科学融合起来的新兴边缘科学———医学信息学蓬勃地发展起来。信息技术被广泛运用于医疗活动中。医院生存与发展新的竞争焦点也聚焦在掌握和利用信息技术的能力。

2015年3月6日国务院发布了《全国医疗卫生服务体系规划发展纲要（2015-2020年）》，明确提出“积极应用移动互联网、物联网、云计算等新技术，推动惠及全民的健康信息服务、可穿戴设备和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平”。

随着政策鼓励及医院现代化发展需求，信息系统的建设和发展得到越来越多的重视及推动。

3.护理信息系统发展现况

随着医院各项筹备工作的有序开展，信息化、护理工作等也如火如荼的开展着，医院相关领导非常重视信息化管理，因此整个信息化筹备作业走在所有工作的前面。

护理工作是医院医疗工作的重要组成部分，其效率高低及品质优良直接影响着医院的医疗水平及声誉。护理管理信息化建设水平的高低，逐渐成为衡量医院护理管理效率的重要指标，也成为护理管理走向现代化的一个重要标志。[1]而护理信息化作为医疗信息化的一个重要分支，也在与整个医院信息化建设同步进行着。

现况国内护理信息起点较晚，通常存在以下的问题：第一，从临床护士操作系统而言：大部分医院护理信息系统由多个软件公司开发，存在多个登录口，没有统一的数据标准和数据结构，使得护理信息系统成为一个信息孤岛，无法与其他系统数据进行互联互通；护理信息系统功能分散，无法整合运用，护士需要登录多个不同界面去完成相应记录，操作耗时，效率低；缺少重点环节的预警及内控体系；护理病历书写工作量大；系统不够智能，缺少工作引导；领导不够重视，护理信息系统更新及扩展慢，无法满足临床及管理需求。第二，从护理管理而言：护理排班信息无法实时掌控，并与人资系统脱节；临床数据不能为管理服务；统计工作量大；绩效考核不够精细。

我院为筹建中的综合医院，护理信息化建设可以说是零起点、零基础的状态；是一个从无到有、盖房子的一个过程。护理临床工作及护理管理工作所涉及的内容较为宽泛。随着信息技术、网络技术不断发展，整合护理资源，构建护理信息一体化平台，提高工作效率，以成为医院的必然选择。[2]如何在建院初期将护理信息系统搭建成一个智能、便捷、精准的系统，并实现与其他系统直接的数据串联是一个重要的话题。

4.护理信息系统描述

结合卫生信息学的数据（Date）、信息（Information）、知识（Knowledge）和决策（Decisions）四大要素，对我院护理信息系统简要描述如下：

4.1数据及数据源

实现系统功能，需要持续地采集大量的基础信息、生命体征、检查检验数据、病患主客观资料、医嘱资料。如：基础信息包括病患姓名、年龄、性别、住址、既往史、现病史、主诉等；生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等；检查检验数据主要为超声影像检查报告及血尿粪检验报告，如B超报告、血常规等；主客观资料主要包括病患主诉及体格检查数据；医嘱资料包括治疗、检查检验、药物等，如药名、剂量、浓度、用法等。

数据源主要来自三个方面：（1）病患初诊登记基础资料；（2）各种检查检验设备、体征采集设备；（3）医生医嘱系统。

4.2整合数据源获得信息

建设护理信息数据库，实时存储采集到的信息。数据库建设遵循《福建省病历书写规范》标准，建立各类护理表单，如体温单、一般护理记录单、入院护理评估单等、出入量记录单、交接班报告等。

4.3把信息变成知识

对于获得的信息，组织专业人员结合实际认真研究和分析，形成有针对性的、可操作性的工作方案和对策。例如：监测发现护理人员交接班不完整，就要综合考虑交接班制度完整性、交接班报告内容合理性、交接人员等因素，深入查找原因并提出相应的工作方案和改进方案。

4.4决策及组织变革

根据知识结合管理，实时提出改善方案，并将方案落实后按PDCA流程，定期追踪改善成效，进入持续循环。

5.实施变革所要开展的活动

5.1参观考察标杆医院护理信息系统建设

通过邀请、拜访等方式参观台湾台北医学大学附属医院、厦门大学附属中山医院、北大国际医院、温州大学附属第一医院等标杆医院，由对方安排系统性讲解后实地考察信息系统实施情况，了解现况医院护理信息系统的架构、功能、常见问题及改善建议。

5.2需求调研及分析

根据考察了解情况，及我院护理管理需求包含护理管理模式、护理作业模式、各项工作流程等，与信息部门及软件厂商组织多次会议讨论可行性及实施方案。

5.3完成护理信息系统蓝图构思及分步实施计划甘特图

构建含括NIS系统、移动护理（移动护理工作车、PDA、生命徵象自动导入系统等）、智慧病区（电子白板、电子床头卡等），架构如下；

5.4组建护理筹建团队，尤其是信息相关负责人

依照护理信息系统实施的计划汇总工作量，并结合当前现有人力情况评估增补人力的需求，完善护理信息委员会的工作职责及目标，向相关领导汇报当前工作情况，并提出分阶段增补人力及人员资质要求说明。

5.5定期配合信息部进度进行系统评估及测试

根据信息部门各系统实施的进步，组织相关人员如信息、厂商、医务、感控、财务、运营、总务评估及测试系统的易用性、友善度、准确性等，以便得到及时的评估及反馈；

5.6邀请护理人员、友院或标杆医院护理信息顾问评估系统；

邀请现有护士、其他三级医院护理信息专家共同参与，由信息部向她们演示护理信息系统的操作步骤、功能及提出实施过程相关问题。以便得到及时的反馈及调整策略。

6.实施护理卫生信息工作的范围和目标，包括组织结构、汇报链以及卫生信息工作的角色/地位

本次因应医院定位及发展需求，于筹备期搭建完成整个护理信息系统，包含NIS系统、移动护理、智慧病区三大板块。搭建护理信息系统其主要目标是：优化患者就诊或住院流程，并于护理记录中结合临床数据中心与临床大数据需求，新护理信息系统应能共享病人健康信息，支持病人临床信息的可视化和标准化组织；简化护士文档书写流程，能够实现护理文档电子化，支持护士各类护理文档书写与生成；实现移动护理过程中的数据采集，能够在护理文档生成中实现信息整合；支持护士绩效考核，对工作数质量提供精细化数据支持。

护理部依据管理需要搭建护理行政管理委员会组织架构如下图，资讯管理组负责护理信息相关的各项业务：

由资讯管理组建立完善护理信息相关制度，并在此基础上与各相关部门组织定期的讨论，基于临床及护理管理需求，根据护理部设立的目标积极推动各项相关业务，并向护理部汇报，护理部根据需要与医院信息部和（或分管院长）汇报。

7.护理实施卫生信息项目可带来的预期收益

7.1提升护理信息系统完整性

从护理部管理层面往临床护士层面，从上往下去搭建护理信息系统架构，将临床护士及护理管理所需要的功能整合到一个系统，按照职位及作业需求区分权限及功能。同时根据考察和临床使用反馈问题，将原本需要多次重复输入的数据整理整合，并制定统一数据截取来源，减少重复输入作业；将原本一些线下统计文书工作与系统数据源结合，减少手工操作的误差，并实现智能任务功能，朝着无纸化、全面电子化方向努力，为未来申请HIMMIS评级做准备。

7.2提高护士工作效率

护理信息系统的建立将避免现况大部分医院存在的多个子系统分散的问题，节约了登录时间，使计算机运行速率提高。考虑开院初期年轻护士比例较大，由于工作经验不足，专业知识、应变能力上也较为欠缺，因此规划护理记录模块增加常用范本，如入院护理记录、转床摘要、术后护理记录等，使得开院初期护理记录能够较快达到同质化、规范化的标准，并在运作稳定后再考虑个性化设计功能。系统的功能菜单根据护士操作频次自动优先排序，将护士最常用的功能摆放在最醒目的位置，给护士的操作提供了极大的便捷，大大提高了工作效率。

7.3增加护士与患者及家属的沟通

传统护理工作因缺乏移动信息技术，护士无法实现在患者床旁调阅患者各种信息，仅凭记忆呈现患者病史及生命体征数据，给护士的工作带来很大的负担和不便。在筹建初期，在采购清单中规划了移动护理工作车及PDA，护士可在患者床旁实时查阅患者的病情及医疗护理信息，从而及时准确作出判断和护理对策，将护士的时间更多的由电脑操作转移到病患身边，实现真正“以病患为中心”的护理照顾。

7.4提高护理安全及护理品质

依据以往工作经历，目前“三查七对”等管理制度并未在医院中得到严格的贯彻落实，由于缺乏工作流程上的管理控制，造成部分护士未真正执行相应核对原则，而引发输错液、漏发药、标本采集错误等护理差错。移动PDA执行护理工作时，可通过患者腕带上的二维码对其进行识别，核对治疗、护理等操作信息与患者是否匹配，用PDA代替人工查对，降低了差错的发生率［3］。

7.5提升异常情况的判断及决策效率

在护理信息系统中引入护理知识库，使护士通过关键词检索即可获得护理常规、操作指引、特殊用药、健康教育知识、应急处理流程等护理知识和信息，为一线护理人员提供了强大的知识支持。系统中增加了智能护理引擎，可实现工作任务的自动触发，使异常检验值、风险评估异常结果等问题自动触发生成相应的工作任务，使患者存在的健康问题均能得到及时、有效、正确的处理。

8.结论

医院护理信息化水平意味着护理管理现代化水平，护理全方位信息化管理是未来护理管理发展的必然趋势。应用信息系统实现护理实践和病人护理，是目前医疗健康现代化的需求，也是护理健康专业本身的需要［4］。医院护理信息化建设的好坏，与护理管理者的信息利用能力密不可分。护理信息系统的开发仅仅是完成了对信息的加工处理，而更重要的是要用信息去指导护理工作的实践。所以应该加大对护理管理者信息数据利用能力的教育。使所有护理人员均能通过信息系统，实现优质的整体护理服务［5］。

参考文献

[1]胡艳丽，王静，周必芬.护理管理信息化建设的思考.《中医药管理杂志》.2017.2（25）：185-186

[2]李妮，王晓霞，陶小琴．患者安全一体化护理信息平台的构建与应用［J］．解放军护理杂志，2015，32（3）：60-62．

[3]李素红，任爱玲．数字化医院中护理电子病历系统的应用与效果［J］．护理实践与研究，2012，9（23）：8-9．

[4]郑西川，孙宇，郝安琪，陈霆.新一代临床护理信息系统建设与应用实践.医院护理，2015（03）：64-66

[5]衡志刚，赵小辉，徐艳琴.我国医院护理信息化实施的现状及未来．大医生.2017（Z1）：79-81

作者简介：上官莹珠，女，1985.9，龙岩人，汉族，大学本科，主管护师，研究方向：医院护理管理。