运动疗法在股骨骨折术后的早期应用及临床疗效观察

运动疗法在股骨骨折术后的早期应用及临床疗效观察

王琼刘迎春黄嘉（通讯作者）

王琼刘迎春黄嘉（通讯作者）

（重庆市黔江中心医院重庆黔江409099）

【摘要】目的：探讨早期应用运动疗法对股骨骨折内固定术后患者的影响。方法：选择78例股骨骨折患者，并行股骨干骨折切开复位内固定术。随机分为治疗组和对照组。治疗组早期应用运动疗法，对照组中晚期运用运动疗法，记录两组患者肿胀开始消退时间，测定术后8周膝关节活动范围及骨折愈合情况。结果：治疗组患者的肿胀开始消退时间（3.87±0.214天）为较对照组（6.29±0.203天）明显提前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组在术后8周ROM为（91.66±11.443°），较对照组（43.92±7.638°）显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组骨折愈合程度为（7.697±2.0416）较对照组（6.711±0.3593）明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期运动疗法可缩短股骨干骨折患者患肢肿胀开始消退时间，促进术后患侧膝关节功能恢复，对骨折愈合具有促进作用。

【关键词】早期运动疗法骨折内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0129-03

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheeffectofearlyapplicationofexercisetherapyonpatientswithfemoralfracturesafterinternalfixation.Methods:78casesofpatientswithfractureoffemurwererandomlypidedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Femoralshaftfracturewithopenreductionandinternalfixationwereperformedforthesepatients.Treatmentgroupreceivedexercisetherapyatearlystage,whilecontrolgroupreceiveditatlatestage.Thetimeofswellingbegantosubsidewasrecorded.After8weekspost-operation,rangeofmotion(ROM)ofkneejointwasmeasuredandfracturehealingwasevaluated.Results:Thetimeofswellingbegantosubsideintreatmentgroup(3.87±0.214days)wassignificantlyaheadofschedulecomparedwiththecontrolgroup(6.29±0.203days),thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).The(ROM)intreatmentgroup（91.66±11.443°）wassignificantlyincreasecomparewithcontrolgroup（43.92±7.638°）after8weekspost-operation,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thedegreeoffracturehealingintreatmentgroup(7.697±2.0416)improvedobviouslythancontrolgroup(6.711±0.3593),thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:Earlyexercisetherapycanshortenthetimeofswellingbegantosubsideinpatientswithfemoralshaftfracture,promotetherecoveryofpostoperativekneejointfunctionandpromotethehealingoffracture.

【Keywords】EarlystageExercisetherapyFractureInternalfixation

随着现代社会的发展，因交通事故、工业及建筑行业意外伤害所导致的高能量损伤越来越多，作为其中较为常见的一种，股骨干骨折正受到人们越来越多的重视。由于股骨周围肌肉牵拉力量较强，且由于患肢自身重力原因，股骨干骨折多伴不同程度的移位，为促进骨折愈合，对位、对线较差的股骨干骨折往往会选择内固定手术治疗，如何促进术后功能恢复，正成为创伤骨科的研究重点、热点。而随着当前研究的进展，运动疗法因其良好的效果，受到人们越来越多地重视，但针对股骨干骨折术后患者运动疗法的早期运用，却较少有人报道，我们通过收集股骨干骨折内固定术后患者的临床资料，并对其进行观察、比较，用于评价早期应用运动疗法患者与中晚期应用运动疗法患者的临床疗效，并行简要分析，现将其报道如下。

1.材料及方法

1.1一般资料：选择我骨科2012年4月-2013年6月因股骨干骨折住院的患者76例，其中男性43例，女性33例，年龄12-73岁，平均34.3±15.2岁，入组患者行X线片或CT平扫+三维重建确诊，并行股骨干骨折切开复位内固定术。将其随机分为治疗组38例，其中男性21例，女性17例，股骨上段骨折患者7例，股骨中段骨折患者11例，股骨下段骨折患者20例，行钢板螺钉内固定术患者28例，DHS系统内固定患者6例，交锁髓内钉患者4例，对照组38例，男性22例，女性16例，股骨上段骨折患者6例，股骨中段骨折患者14例，股骨下段骨折患者18例，行钢板螺钉内固定术患者25例，DHS系统内固定患者7例，交锁髓内钉患者6例。治疗组在术后12-24小时起由同一组护理人员指导进行早期运动疗法，对照组于术后1个月行运动疗法。两组患者性别、年龄、损伤情况等一般资料比较，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：

1.2.1术日至术后10天此期患者疼痛明显，出血较多，体质较虚弱，通过运动疗法可以减轻疼痛，促进伤口愈合与消肿，防止肌肉萎缩，增加关节活动范围。

①手术日由于患者活动会加重或引起出血，同时疼痛重，此时应注意患肢的摆放，维持下肢水平伸直位，抬高患肢，作足趾运动。

②术后第2日至术后第5日指导病人做股四头肌的静力收缩，距踝关节屈伸运动进行腓肠肌训练，根据患者情况逐渐增加收缩次数。患者平卧于床，做抬腿助力运动，并让患肢抬高时尽量维持数秒；膝关节的主动屈伸练习；同时进行患肢末端按摩以利于消肿和促进本体感觉的恢复。刚开始活动时因疼痛患者较难坚持，我们要给予鼓励与帮助，循序渐进。

③术后第6日至10日持续被动活动膝关节，上下挤压髌骨；患者主动屈膝训练，加助力帮助屈曲。此动作会加重疼痛，不宜过重与粗暴，根据患者情况增加活动度数。

1.2.2术后11日至20日此期患者疼痛减轻，心情也放松了，愿意接受病情并配合治疗，训练的重点是在不负重的情况下进行主动运动，进一步增加膝关节活动范围和肌力训练。防止发生肌萎缩，关节僵硬和骨质疏松，促进骨折愈合。在床尾放一个木箱，患者用力蹬腿，此法可训练肌力又可促进骨骼生长；加强直腿抬高运动，鼓励下床站立，患肢尽量不负重触地；让患者坐床边，双腿下垂，用力将患肢屈曲与抬高，对膝关节屈伸功能差的，给予辅助；指导患者完成各项日常生活活动。

1.2.3患者情况稳定、功能恢复好的，出院后重点是恢复患肢的负重能力。做肌力负重训练，进一步增加膝关节的主动运动和抗阻运动，如压腿、下蹲、负重抬腿、骑阻力自行车等运动。

运动疗法时应注意活动量由小到大，以不明显增加疼痛为宜。训练前应询问患者的感觉情况，来判断活动量的大小。对本体感觉差的在站立或行走时一定要注意安全。出院后一直要坚持训练，指导患者定期检查并根据情况制定和调整合适的运动方法。

1.3评价标准：

1.3.1肿胀开始消退时间：记录患肢开始出现皮纹征（即患肢肿胀开始消退时，患者皮肤出现皱褶）时间，作为肿胀开始消退标志，并计算两组之间的平均肿胀开始消退时间。

1.3.2膝关节活动范围(rangeofmotion，ROM)：采用量角器测量术后8周膝关节活动范围：测量时，将量角器的轴心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随胫骨运动而运动，当膝关节屈曲到最大位时，读出移动臂和固定臂的夹角。

1.3.3术后8周通过对股骨摄X线片并比较两组的骨痂形成状况，根据骨痂生长部位占骨折断端的比例予以评分，无骨痂生长记为0分，骨折线消失记为10分，比较两组骨折愈合情况。

1.4统计方法，数据资料采用SPSS17.0软件行配对t检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1治疗组肿胀开始消退时间为3.87±0.214天，对照组为6.29±0.203天，治疗组较对照组明显提前，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2.2治疗组术后8周ROM为91.66±11.443°，对照组ROM43.92±7.638°，治疗组较对照组显著提高，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2.3治疗组骨折愈合程度为7.697±2.0416，对照组为6.711±0.3593，治疗组愈合程度明显改善，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3.结论

早期运动疗法可缩短股骨干骨折患者患肢肿胀开始消退时间，促进术后患侧膝关节功能恢复，对骨折愈合具有促进作用。

4.讨论

股骨干骨折多为高能量骨折，除有股骨连续性或完整性中断外，多因肌肉牵拉、下肢重力等原因，伴有骨折断端移位，骨折时所受暴力及骨折移位往往会导致骨膜、周围肌肉、皮肤软组织损伤，而手术过程中复位力度过大、软组织及骨膜的剥离等往往会加重患肢肿胀、疼痛、关节活动受限等情况，影响骨折愈合，延长患者卧床时间，影响患者生活质量，所以如何促进股骨干骨折患者术后功能恢复、缩短骨折愈合时间，也受到临床医护人员越来越多的重视。而随着目前研究进展，运动疗法作为恢复股骨干骨折术后骨关节运动功能、促进骨折愈合的重要手段，也逐渐成为目前临床研究的热点。但对于运动疗法的时机选择，至今尚未有完全定论，我们通过研究发现，早期合理运动疗法有利于股骨干骨折内固定术后患者的康复。

股骨干骨折多伴有周围组织的严重损伤，由于手术剥离大量软组织、术后长期石膏固定制动等原因，患处周围静脉、淋巴回流较差，同时骨折发生后患处软组织损伤后由于机体代谢产生废物、坏死细胞分解产生的细胞毒素、局部积血等原因，以及组织间隙中浆液纤维渗出物、纤维蛋白沉积，往往导致细胞外液渗透压增大，加重患处水肿。而研究表明，当患肢存在肿胀时，由于静脉回流等原因，患处血供较差，多又影响术后骨折愈合[1]。通过早期进行肌肉等长、等张收缩及抗阻收缩，能够促进肌腹与肌腱滑动，通过肌肉的肌泵作用，改善血液、淋巴循环，促进血肿机化、吸收。而刘承霜等人研究也发现患肢肿胀较轻的骨折患者肢体功能恢复正常比例约70%左右，较患肢肿胀严重患者具有更加良好的预后[2]，所以促进股骨干术后肿胀消退有利于患肢功能恢复，而通过我们的研究发现通过运动疗法可以缩短肿胀消退时间，达到促进患肢功能恢复的目的。

目前关于运动疗法促进关节功能恢复的主要机制为：通过主动、被动关节活动促进周围纤维组织牵伸、软化，避免韧带、关节囊挛缩；同时可以促进关节滑液的主动、被动扩散，从而起到营养关节软骨，促进软骨再生以及通过关节滑液的代谢促进有害物质的吸收，完成减轻关节损伤、促进术后关节功能恢复的作用[3-4]。而我们通过研究发现，早期采用运动疗法，可促进这一过程提前，达到缩短治疗周期，促进术后功能恢复的目的，为患者早期下床活动、改善生活质量提供一个良好的基础。

早期运动疗法对骨折愈合的促进作用主要表现在：通过肌肉的对股骨的牵拉作用促进骨折断端复位，为骨折愈合提供良好的解剖基础；LarssonS发现，骨折断端之间的微动可以诱导骨的钙化及促进骨痂生长[5]，而根据Wolff定律，骨的生长总是沿骨承受力的方向，通过早期运动疗法中肌肉的收缩作用，可以促进骨的应变，并促进骨小梁的合理排列，利于长骨骨痂生长及骨折愈合此外，路微波等人的研究也表明，通过早期运动疗法，可以增加骨量，避免废用性的骨质疏松，避免因长期卧床导致股骨应力、负重减退，造成对成骨活动刺激不足，引起成骨降低，新骨形成不足，造成成骨、破骨活动的不对等，引起一过性的骨吸收亢进，出现骨量丢失，诱发废用性骨质疏松[6]，这也从另一个方面证实早期运动疗法可促使骨折愈合。

当前关于运动疗法在股骨干骨折患者中运用时机的选择，一直没有定论。我们通过临床观察发现，针对股骨干骨折内固定术后患者，早期运用运动疗法，效果将好于中晚期运用，而且我们通过临床研究发现，术后24小时内即可根据患者个体情况，选择个性化方案进行运动疗法。分析其可能存在的主要原因有：股骨干骨折行内固定术的患者，由于术中损伤，大量软组织剥离、牵拉等机械刺激，术后肿胀高峰期往往出现在术后72小时左右，而通过早期运用，即术后24小时以内，可在水肿高峰期来临之前即通过肌肉的“血泵”作用减轻患肢水肿程度，而内固定手术通过术中骨折断端复位及内固定装置的使用，给股骨提供了坚固可靠的稳定性，这也为运动疗法的开展提供了安全性的保障。但由于股骨干骨折患者根据其病情不同术中多选用持续性硬膜外麻醉、硬膜外+腰麻、全身麻醉等，大量临床资料表明，过早运动将极大的增加术后麻醉反应的发生率，轻者使患者出现恶心、呕吐、头昏、头痛等麻醉反应，重者可能出现硬膜外血肿等严重并发症，故我们建议运动疗法应用时机选择在术后12-24小时之内较为适宜。

针对股骨干骨折，早期运动疗法的目的为：促进患肢体肿胀消退，恢复关节功能，促进骨折愈合。而为达到这一目的，早期运动疗法必须注意安全性、个体化、持续性及循序渐进。虽然内固定术后患者已具有坚强内固定支撑，但初期活动仍需注意以被动活动及适度主动活动为主，避免过于幅度及强度过大的训练引起骨折断端移位，诱发金属疲劳，造成内固定装置断裂等并发症，增加医疗风险及患者痛苦。此外在安全性上，除需注意活动量之外，还应注意合理安排运动强度、运动时间，避免患者因疼痛产生畏惧心理。而根据患者年龄、职业、体质、骨折严重程度不同，运动疗法方案的选择上需注意个体化，针对不同的患者选择最适合的方式。同时根据相关文献资料提示：适宜强度的运动效果可持续2-3天，当运动训练停止后，训练效果将逐渐减退[7]，故运动疗法还有遵循持续性原则，并根据患者的耐受程度，循序渐进，从最初的被动活动为主逐渐过度到负重活动，达到尽快恢复正常功能的目的。

在运动疗法的同时，可以配合适当的物理疗法，增加疗效及安全性。如：通过局部热疗可以改善肌肉、皮肤、软组织的延展性，提高牵拉效果，加速肿胀消退，起到促进肌肉、关节功能恢复的目的；运动后对关节进行局部冰敷，则可以通过减少关节渗出、出血，预防关节水肿；早期被动、主动活动结合CPM治疗机，可以加快髋膝关节功能恢复，促进患肢功能恢复。

另外，早期运动疗法应需要特别注意心理辅导，由于运动疗法初始阶段，患者多因疼痛对其产生畏惧或抵触心理，甚至拒绝或者中途放弃运动疗法，而通过充分告知运动疗法的优点，加强相关知识的宣教，以及训练过程中的鼓励，可以帮助患者克服这种心理，坚持相关治疗，达到较好的恢复患肢功能的目的。

参考文献

[1]代蓉,马素萍.地震伤员骨折早期运动疗法康复[J].中国康复理论与实践,2010,16(3):284-285.

[2]刘承霜.下肢骨折后软组织肿胀消除方法的观察[J].河北医学,2007,13(1):96-98.

[3]张秀花，王晓梅，刘冰.下肢骨折内固定术后膝关节功能障碍的早期综合康复疗效分析[J].中国康复医学，2012,27(1):49-51,55.

[4]DamianoDL，ArnoldAS，SteeleKM，eta1．Canstrengthtrainingpredictablyimprovegaitkinematics?Apilotstudyontheeffectsofhipandkneeextensorstrengtheningonlower_extremityalignmentincerebralpalsy[J]．PhysTher，2010，90(2)：269-79．

[5]LarssonS，KimW，cajaVL，eta1．Efectofearlyaxialdynamizationontibialbonehealing：astudyindogs[J]．ClinO～hopRelatRes，2001，(388)：240-251．

[6]路微波等.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折围手术期运动疗法干预研究[J].中国康复医学,2007,22(7):612-614.

[7]戴闽,罗军.骨科运动康复[M].北京:人民卫生出版社,2008:20-21.