重复经颅磁刺激治疗精神疾病的研究进展

重复经颅磁刺激治疗精神疾病的研究进展

陈昭桂

陈昭桂广西玉林市第四人民医院537000

【摘要】重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激基础上发展起来的一种新的物理疗法。本文就重复经颅磁刺激的基本原理，对精神疾病治疗的有关研究结果及安全性予以介绍。

【关键词】重复经颅磁刺激；精神疾病【中图分类号】R246.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-417-02

重复经颅磁刺激（rTMS）是20世纪80年代中期在经颅磁刺激（TMS）基础上发展起来的一种新的物理疗法，是一种在脑的特定部位给予无创伤性的神经刺激技术。随着技术的发展，近年来越来越多地应用于神经和精神疾病的治疗。现就rTMS治疗精神疾病的基本原理、临床研究及安全性评价等方面进行综述。

1.rTMS的基本原理rTMS是一种基于电磁感应原理，利用变化的电流在线圈中产生磁场，感应磁场穿过皮肤、软组织和颅骨无衰减地在大脑神经中产生感应电流，影响大脑皮层神经元动作电位、血流量及新陈代谢，通过改变神经细胞活动影响精神活动。rTMS的常用刺激频率在1-25Hz之间，根据频率的不同，频率低于1Hz为低频rTMS，高于1Hz为高频rTMS。不同频率rTMS的作用不同，低频rTMS产生抑制性作用，高频有兴奋性作用。除频率外，rTMS治疗的差异性还表现在刺激的强度和线圈的方向上，不过其发生的机制至今不明。

根据发放脉冲的形式，TMS有3种刺激模式：单脉冲TMS（sTMS）、双脉冲TMS（pTMS）、重复性TMS（rTMS）。其中，rTMS脉冲效果可以累加，并对神经元产生更大更持久的效应，因此改变大脑局部皮层兴奋度是rTMS的独有的效应，也是唯一广泛应用于临床的刺激模式。

目前已经知道，相当一部分精神疾病可归咎特定大脑皮层区神经细胞兴奋阈值的改变，所以，通过改变皮层兴奋性是成功治疗这些精神疾病的关键。

2.rTMS临床研究

2.1抑郁症有研究表明，抑郁症患者左侧前额叶背外侧（DLPFC）功能通常减弱，表现为左额叶皮质糖代谢水平与汉密尔顿抑郁（HAMD）评分呈负相关；功能影像学检查显示，抑郁症患者左前额叶皮层局部血流灌注降低，且与病变程度相关，右侧DLPFC功能则相对增强。rTMS治疗抑郁症正是通过高频刺激增强左侧DLPFC功能或通过低频刺激右侧DLPFC来恢复双侧大脑原有平衡来改善患者的临床症状。应用该模式在治疗抑郁症的开放性研究中取得了较满意的效果。麦觉等［1］用rTMS治疗抑郁症120例，总有效率为88.3%，显效率为68.3%，对重症抑郁有自杀倾向病人经治疗后自杀倾向症状全部消失，自杀倾向改善率达到100%。涂靖等[2]观察了40例在心理卫生科就诊的抑郁症患者，随机分为联合治疗组20例和氟西汀组20例。

两组患者经治疗后，HAMD各因子评分及总分均明显下降，且联合治疗组的总分显著低于氟西汀组（P<0.05），差异有统计学意义。华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科，对20例2002年1月~2004年9月收治的抑郁症患者予以低频rTMS治疗，治疗后平均HAMD评分显著降低（P<0.01），治疗的总有效率为85%，低频rTMS对抑郁症患者是一种安全有效的治疗选择[3]。另外，Grunhaus等［4］的一项随机对照研究表明，对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，rTMS的疗效与电抽搐（ECT）治疗效果相当；而且由于rTMS的高选择性和无痛性刺激，副作用小等特点，更易被接受为常规治疗。2013年，关于低频rTMS对首发抑郁症患者抗抑郁效应的文献荟萃分析指出低频rTMS可以作为首发抑郁症患者治疗方案选择之一。

2.2精神分裂症临床研究显示，rTMS可以辅助治疗精神分裂症，改善精神分裂症的某些症状，如减少幻听、改善阴性症状等。研究认为，幻听与颞顶叶活动性增强有关，因此对颞顶叶进行低频刺激可治疗幻听。相反，精神分裂症患者的阴性症状与前额叶皮质活动减弱有关，因此对前额叶皮质进行高频刺激可以改善阴性症状[5]。Hoffman等［6］根据神经影像学资料，对12例精神分裂症患者的左侧颞顶叶进行低频rTMS刺激，结果显示，治疗组中有一半患者幻听症状的严重程度减轻、出现频率减少，并且与假刺激组存在显著性差异。Bagati等［7］的一项研究观察了40例患者，随机分成2组，分别为药物联合rTMS组和单纯药物治疗组，结果显示，联合治疗组的幻听症状较对照组明显改善，且无明显不良事件。对于精神分裂症患者的阴性症状，一项荟萃分析结果显示，在接受3周或3周以上的左侧额叶背外侧皮质后，治疗组患者的整体疾病状况评分优于对照组。但治疗时间过短时，这一优势效应不易被发现［8］。Cordes等［9］做了1项多中心、随机、对照、双盲研究，并且在治疗后进行了12周随访，观察持续性疗效。93例患者随机分为2组，采用经左侧前额叶的高频（10Hz）rTMS治疗，对照组给予相应的伪刺激。研究结果显示，rTMS联合药物治疗对改善精神分裂症的阴性症状提供了一种新的、有效的方法。2007年Prikryl等双盲、随机对照研究结果支持rTMS高频（10Hz）能有效的改善阴性症状。

2.3强迫症Sachdev等[10]用rTMS对12例强迫症病人随机刺激左右侧前额叶皮层，治疗2周后，所有病人的强迫观念和强迫行为均明显改善，效果可持续1个月。但由于缺乏假刺激对照，结果令人质疑。

rTMS对强迫症治疗效果需要进一步的设计科学、多中心、大样本的双盲、对症研究来评价。rTMS用于强迫症的研究和治疗已展示出潜在的应用价值。

2.4癫痫rTMS可降低运动皮层的兴奋性，用于治疗痫样发作性疾病。Tergau等用rTMS治疗9例频发、难治性癫痫，结果发现其发作频率明显减少，并维持数周。此外，低rTMS还可使皮层肌阵挛临床发作及痫样放电明显减少[11]。已有许多研究发现低频、低输出强度的rTMS降低运动皮层的兴奋性，并没有诱发癫痫的发作，高频、高输出强度的刺激及同一部位连续多次刺激有诱发或加重癫痫发作的危险性[12]。因此低频、低输出强度的rTMS用于癫痫的研究是安全的。

3.rTMS治疗的安全性无论从动物试验还是临床试验，目前的研究认为rTMS技术是安全的。rTMS治疗量只有电休克治疗量的百万分之一，大脑基础代谢能量的千分之一，对正常人的心率、血压、心电图、认知功能等均无近远期影响。rTMS治疗最常见的副作用是头痛，发生率为23%，一般情况下这种头痛是暂时性的，休息或用乙酰氨基酚后2h即可缓解。

在rTMS治疗中因机器噪音会引起听觉阈值的改变，可以通过佩戴耳塞来进行预防。这种技术最大的副作用是诱发癫痫发作。当刺激的频率>20Hz时最容易诱发癫痫。在选择患者治疗时要排除有颅脑肿瘤、脑卒中、炎症、严重创伤、颅内高压、脑电图出现癫痫波、癫痫、近期服用氯氮平、三环类抗抑郁剂等能够降低癫痫阈值药物及神经兴奋性药物、严重酗酒等的患者。

rTMS经过多年的临床应用，不仅为我们研究精神疾病的发病机制提供了新思路，还为我们临床治疗提供了新方法，尤其是难治性精神疾病。要提高rTMS在精神疾病的临床应用，还有赖于磁刺激理论的完善及磁刺激仪性能的提高，今后的研究方向是将rTMS与功能性脑影像研究相结合，针对不同的靶症状选择特定的脑区对rTMS进行精确定位，选用最合适的刺激参数进行刺激。相信更多的研究进展会让rTMS技术在精神疾病的治疗中发挥重要作用。

参考文献：[1]麦觉，欧昌汉，陈丽英，等.重复经颅磁刺激治疗抑郁症疗效观察［J］.中国医药论坛，2006，4（7）：45—46.[2]涂靖，李振涛，陶华英，等.重复经颅磁刺激辅助治疗抑郁症［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（8）：548—549.[3]陈运平，梅元武，孙圣刚，等.应用0.5Hz低频重复经颅磁刺激治疗抑郁症的效应［J］.中国临床康复，2005，9（8）：14—15.[4]GrunhausL，SchreiberS.ARandomizedControlledComparisonofElectroconvulsiveTherapyandRepetitiveTranscranialMagneticStimulationinSevereandResistantNonpsychoticMajorDepression.BiolPsychiatry，2003，53：324—331.[5]HaraldssonHM，FerrarelliF，KalinNH，etal.Transcranialmagneticstimulationintheinvestigationandtreatmentofschizophrenia：areview［J］.SchizophrRes，2004，71：1.[6]HoffmanRE，BoutrosNN，HuS，etal.Transcranialmagneticstimulationandauditoryhallucinationsinschizophrenia［J］.Lancet，2000，355：1073.[7]BagatiD，NizamieSH，PrakashR.Effectofaugmentatoryrepetitivetranscranialmagneticstimulationonauditoryhallucinationsinschizophrenia：randomizedcontrolledstudy.AustNZJPsychiatry，2009，43：386-392.[8]Dlabac-deLangeJJ，KnegteringR，AlemanA.Repetitivetranscranialmagneticstimulationfornegativesymptomsofschizophrenia：reviewandmeta-analysis［J］.JClinPsychiatry，2010，71（4）：411-418.[9]CordesJ，FalkaiP，GuseB，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationforthetreatmentofnegativesymptomsinresidualschizophrenia：rationaleanddesignofasham-controlled，randomizedmulticenterstudy.EurArchPsychiatryClinNeurosci，2009，259Suppl2：S189-S197.[10]SachdevPS，McBrideR，LooCK，etal.Rightversusleftprefrontaltranscranialmagneticstimulatoionforobsessive-compulsivedisorder：apreliminaryinvestigation.JClinPsychiatry，2001，62：981-984.[11]王晓明，谢建平.重复经颅磁刺激技术及其临床应用进展［J］.国外医学·物理医学与康复学分册，2004，24（1）：43-45.[12]李燕，黄祖春，王学峰，等.经颅磁刺激对部位相关癫痫患者运动皮质功能的评估［J］.临床神经电生理学杂志，2005，14（2）：71-74.作者简介：陈昭桂，男（1970.3～），主治医师。广西玉林市第四人民医院。