产后出血治疗研究进展

产后出血治疗研究进展

周璟

周璟（昆明医学院第一临床学院妇产科650032）

【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0054-03

【摘要】产科出血是孕产妇死亡的首位原因，本文就近年国内产妇产后出血的治疗研究成果进行总结，催产素、米索前列醇、卡孕栓、欣母沛、卡贝缩宫素、脑垂体后叶素等药物的研究应用，乳胶管止血带在前置胎盘术中出血的应用、动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用、子宫体部环形捆扎术、改良B-Lynch缝合法、经阴道宫颈缝合和宫腔水囊压迫止血法等手术治疗对预防和减少产后出血效果明显。1991～2005年全国孕产妇死亡率由80.0／10万降为47.7／10万，下降幅度为40.4％。

【关键词】产后出血治疗进展

产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，也是中国孕产妇死亡的首位原因，尤其在农村更为明显，孕产妇死亡半数以上是产科出血所致，占产妇死亡原因的第一位，产后出血仍是现代产科防治的重要课题。产后出血的主要原因有胎盘滞留、子宫收缩乏力、软产道撕伤、胎盘因素（前置胎盘、胎盘植入）、子宫内翻等。我国孕产妇中有49.9%是由于产科出血致死，其中产后出血占产科出血死亡构成中的87.8%，全国孕产妇死亡率各地区差别很大，最低为26.0/10万，最高为308.0/10万[1]，1991～2005年全国孕产妇死亡率由80．0/10万降为47.7/10万，下降幅度为40.4％；农村地区孕产妇死亡率由100.0/10万降为53．8/10万，下降幅度为46.2％；城市孕产妇死亡率由46.3/10万降为25．0/10万，下降幅度为46.0％[2]。我国2007年城市孕产妇死亡率为25.2/10万，农村孕产妇死亡率为41.3/10万，相差16.1个十万分点。辽宁省报导：孕产妇死亡主要死因是产科出血占36%，为第一位，其中产前出血占27.5%，产前出血占72.5%，产科出血是引起孕产妇死亡的主要原因，现将近年产后出血的治疗研究进展综述如下：

一、药物治疗的进展

（一）催产素

催产素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩，作用迅速，用药后2～3分钟即起作用，但持续时间短，仅20～30分钟，对子宫体的作用比对子宫颈作用强。具有应用简单、疗效可靠、易掌握、易控制、安全、不良反应小、价格低的特点,对于减少产后出血的发生率,降低产妇死亡率,减少输血量,降低新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息具有重要意义。

静脉注射法：胎儿娩出后，从脐静脉注射5%葡萄糖25-30ml加10-20个单位的催产素，产后出血量减少30.36%-52.51%；第三产程缩短2-3min。[3、4]

肌肉注射法：在胎儿前肩娩出后立即肌注10个单位的催产素，减少出血量68.30％，胎盘娩出时间减少1min[5]。

穴位注射法:合谷穴位注射催产素通过血液循环作用于子宫引起收缩，同时通过经络调整子宫收缩状况，能迅速有效地刺激子宫收缩，第三产程时间缩短，产后出血减少，董绍华在胎儿娩出后立即将10U催产素注入单侧合谷穴内，第三产程时间减少4.1分（8.6分），产后出血80.6ml，减少41.47%。

宫壁注射法：吴景芳等采用宫壁注射催产素6853例，产后出血101例，产后出血发生率为1.47%，采用肌肉注射7467例，产后出血314例，产后出血发生率为4.21%。

催产素联合用药：胎儿娩出后立即给予催产素20∪静注及妥塞敏1g加入5%葡萄糖注射液10ml静脉注射（3-5分钟时推完），胎盘娩出至产后2小时失血量明显减少，达到减少产后失血的目的[9]；益母草注射液与缩宫素联合应用预防产后出血，现代药理研究证明[10]益母草对子宫有直接兴奋子宫、活血化瘀作用，无升压不良反应。且益母草作用时间长[11]半衰期约6h，维持子宫收缩时间长于缩宫素。将益母草与缩宫素联合使用，前期用催产素快速发挥作用，胎盘娩出后再用益母草注射液。两药协同作用使子宫收缩时间明显延长，收缩强度增加，更有效防止了产后出血的发生[12]；陈健对经阴道分娩者宫口开全后用5%葡萄糖100ml葡萄糖酸钙10ml滴注，胎儿胎肩娩出后点滴催产素，两药协同作用缩短第三产程8分，减少出血量38.23%。

（二）米索前列醇是一种合成的前列腺E1衍生物，此药口服可快速吸收，30min达高峰，血浆药物的清除半衰期为1.5h，对各期妊娠子宫均有收缩作用，目前已广泛应用于引产、催产，治疗子宫收缩乏力引起的产后出血。与缩宫素相比，具有比缩宫素更强的子宫收缩作用[13]。米索前列醇生效快，半衰期短，阴道或肛门给药经黏膜吸收无肝脏首过效应，作用时间长，只一次性给药，方法简便、有效，局部用药减少了胃肠道等副反应的发生率［3］。另外，由于催产素与米索前列醇对子宫收缩性作用机制不同，对部分使用催产素不敏感的产妇重新使用米索前列醇后，仍能快速增强子宫收缩，减少出血。徐虹、郝荐爱、吕瑞范、戴晓连等研究报导，应用米索前列醇或催产素与米索前列醇合用能明显缩短第三产程和减少产后出血。因此，用米索前列醇预防产后出血是简单、安全、高效的方法。广东省汕头市第二人民医院妇产科观察米索前列醇用于225例剖剖宫产预防产后出血的效果，米索前列醇促进子宫收缩作用强于催产素，能较好地预防剖宫产术后出血[14]。

（三）卡孕栓：卡孕栓卡是80年代我国研制的前列腺素药物，对子宫有明显的收缩作用，且作用时间比缩宫素长，在胎儿娩出后立即给催产素静脉注射外，在胎盘娩出后于阴道后穹窿放置卡孕栓1mg。能减少产后出血，与单纯使用催产素比较，产后2小时失血量减少67.3ml(48.59%)[15],差异具有高度显著性意义。据全国科研协作组在五大地区、4978例样本应用卡孕栓与缩宫素预防产后出血临床对照研究报导，将1mg卡孕栓于胎儿娩出后用手指送入肛门，深度不小于4厘米。缩宫素10IU用10%葡萄糖20ml稀释于胎儿娩出后，缓慢静脉推注。结果发现：两组第三产程时间、产后2小时出血量、2小时出血率无差异，，表明卡孕栓有良好的促进子宫收缩防止产后出血的作用，而且使用方便，不良反应小（腹泻、恶心和呕吐，未见其他严重副作用，对孕产妇的血压和脉搏无明显影响），不受安定的影响，可与缩宫素一起使用，说明卡孕栓预防产后出血的剂量相对比较安全。只要掌握好卡孕栓的用药指征和剂量，使用卡孕栓预防产后出血是安全的

（四）欣母沛:欣母沛是美国90年代末研制合成的前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，为卡前列素与氨丁三醇1:1的化合物，它作为钙离子载体,可增加钙离子通过肌细胞膜的返流量及促使肌质网库存钙离子的释放,提高细胞内钙离子浓度；它可抑制腺苷酸环化酶，阻断cAMP形成，从而使肌质网膜蛋白磷酸化下降，减少与钙离子结合，最后导致胞浆钙离子增加，触发肌原纤维的收缩；它还可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。通过上述共同作用，欣母沛可刺激子宫肌层收缩，从而达到止血的目的[16]。欣母沛宫颈注射后吸收入血液循环的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度。欣母沛治疗难治性宫缩乏力性产后出血效果显著,越早使用,效果越好。

欣母沛最常见的副作用有腹泻、恶心呕吐、血压升高、颜面潮红、心率加快等。持续时间不长，常规对症处理或治疗结束后很快缓解。有活动性心肺肝肾疾病、急性盆腔炎、对欣母沛过敏及有哮喘的患者为禁忌，最大用药剂量为2mg[17]。

（五）卡贝缩宫素（巧特欣）：卡贝缩宫素的临床和药理特性与天然产生的催产素类似。像催产素一样，卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合，引起子宫的节律性收缩，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力。压迫子宫肌层内的血管而止血。注射巧特欣后,子宫迅速收缩,可在2min内达到一个明确强度,在收缩的频率与幅度方面都比缩宫素为长。比报道的缩宫素单次肌注持续时间长4倍。巧特欣属于长效缩宫素,可以有效预防产后2h内发生的产后出血。研究表明巧特欣联合缩宫素给药,对预防和减少产后出血的效果明显,用药安全且疗效明确。

（六）脑垂体后叶素：脑垂体后叶素系由猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含缩宫素和加压素,小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。且脑垂体后叶素所含血管加压素对血管的平滑肌产生收缩作用,妊娠子宫含有丰富的血管,能起到较好的止血作用。脑垂体后叶素的半衰期为20min左右,稀释后子宫肌壁多点注射，可引起子宫立即收缩，显著减少术中出血量。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血，以及对有产后出血高危因素者预防用药。对产后出血，必须在胎儿和胎盘已娩出后才肌注1次10单位；如作预防性应用，可在胎儿前肩娩出后立即静注10单位。据阙瑜妮研究，在分娩第二产程胎肩娩出后即静滴垂体后叶素12u，产后2h和24h总出血量和产后出血发生率均显著低于催产素，垂体后叶素注射液用于第三产程预防产后出血，能显著减少产后出血量，安全可靠，疗效优于催产素[18]。

二、手术治疗的新进展

（一）乳胶管止血带在前置胎盘术中出血的应用：剖宫产术中充分下推膀胱，下段横切口处胎盘打洞，迅速娩出新生儿，剥出胎盘，宫腔清理干净，迅速充分上提子宫，用乳胶管止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿部环形扎紧暂时阻断血流，使术野清晰，便于操作。用1号可吸收线在出血处周围从浆膜面缝扎，每针长2～3cm，间隔1cm，深度达子宫内膜，穿透子宫壁全层，作环形局部缝合，两侧方达子宫动脉内侧缘，这样可减少局部血流，有利于血栓形成，待可吸收线脱落血流重新建立，不影响局部愈合。常规缝合关腹后，再经阴道缝合子宫动脉下行支，将患者改成膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈，清毒后，用宫颈钳牵拉宫颈，于宫颈4～5点处后穹窿部位进针，1～2点处前穹窿出针打结于左穹窿，同法自10～11点处进针，7～8点出针打结于右穹窿，检查无出血，手术完毕。

该术式采用的是首先暂时阻断子宫的血流，这样术野清晰，便于缝合，同时为抢救病人赢得了时间，亦防止血液的丢失。根据胎盘附着于子宫下段的位置及面积大小来决定缝合的范围及位置，用可吸收线间断环形缝合一周使局部血流量大大减少有利于加速血栓形成，促进平滑肌收缩，该手术阻断的是局部末梢的放射动脉及少部分弓状动脉，不影响宫体的血供，缝合后不影响宫缩。松开止血带不影响子宫、附件的血液循环。可吸收线经阴道缝扎双侧子宫动脉下行支，使宫颈出血能很快得到控制，止血迅速。因此该措施有效控制子宫出血成功率100%，避免了子宫切除。

（二）动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:

TAE是指在医学影像设备的导引下，将可塑介入导管经皮股动脉穿刺后插到髂内动脉前干或子宫动脉，所用栓塞物新鲜的明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞至主干、闭锁整个动脉管腔,即使有其它交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血,从而有效地控制出血。是近年来介入放射学在妇产科领域中的新应用，新鲜明胶海绵栓塞剂是可溶性的中效栓塞物质，在栓塞后2～3周即可被吸收，血管复通。而且只能栓塞至末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床。这样既可使毛细血管前小动脉及其分支持续闭塞达有效止血，又能保证前毛细血管平面侧支循环的畅通，防止发生直肠、膀胱和子宫坏死[19]。动脉栓塞术的成功率据报道为97%[20]，子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期疤痕妊娠,具有快速有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点,适用于作为治疗剖宫产术后疤痕妊娠的一种新的手段,

适应证：因各种原因所致的产后出血经系统的非手术治疗无效均可考虑实施该手术，包括：子宫收缩乏力性产后出血、胎盘植入性产后出血、严重的软产道撕伤、凝血功能障碍所致的产后出血；产后出血已达1000ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者；晚期产后出血1次出血达500ml，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者。

禁忌证：严重的凝血机制异常；合并有其它脏器出血的DIC患者；心、肝、肾和重要器官严官严重功能障碍；对慢性造影剂过敏；生命体征极不稳定，不宜搬动的病人。

（三）经阴道宫颈缝合治疗产后出血：经阴道分娩的产后出血患者，无软产道损伤，经常规处理无效后经阴道行宫颈缝合术，用2／0可吸收线在宫颈前后唇近穹隆处间断缝合，该手术因阻断了子宫动脉下行支而发挥止血作用，重庆市沙坪坝区人民医院妇产科诊疗的25例患者均成功止血，无1例子宫切除术，无并发症发生，抢救成功率100％。该手术无需专门技术和特殊设备。结论经阴道宫颈缝合术处理源于宫颈管的产后出血是一项易操作、安全和高效的保守性手术技术，可避免部分子宫切除术[21]。宁波市北仑区第二人民医院采取经阴道行宫颈缝合术，取得成功，该手术的方法主要是用卵圆钳牵引并暴露宫颈，在宫颈与阴道穹隆交界处下0.1cm，取宫颈3、6、9、12点处环绕宫颈间断缝合4针，紧靠宫颈粘膜，但不穿过粘膜在宫颈浆膜面出针，术中用手指在宫颈管内作引导，以免针穿透宫颈粘膜层。缝合的前提是子宫动脉是纵形走向，虽然出血发生在宫颈粘膜，但血管位于宫颈肌层，经阴道横形缝合宫颈后，垂直阻断通向宫颈与子宫下段的血流，立即止血，另一方面优点经阴道宫颈缝合术不担心损伤膀胱及输尿管，缝合过程中不透过粘膜，不会导致宫颈狭窄，不影响宫颈血液排出线全部吸收，无宫颈粘连现象。

（四）子宫体部环形捆扎术对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致产后出血，经药物治疗无效者，可考虑施行子宫体部环形捆扎术。具体方法如下：将子宫托出腹腔，在输卵管下方穿过阔韧带无血管区，经过子宫后面，再穿过对侧阔韧带在子宫体部前面行捆扎。在第1道结扎线下方2cm卵巢固有韧带下方无血管区进针，同法行第2道捆扎。注意不要扎住卵巢，对下段收缩不佳，可在下段切口的上方1.5cm处旁开2cm子宫动脉外侧无血管区进针行第3道捆扎。将子宫捆，缝线为可吸收线，术后无需拆线。目前经阴道宫颈缝合术治疗子宫下段收缩乏力患者10例，术后出血完全停止，无并发症发生，成功率100%，无一例中转行子宫切除术。产后随防患者宫颈缝成血娃娃状。此术式将子宫动脉上行支完全结扎，并捆扎了子宫肌层内的血管，止血彻底。手术线为可吸收线，不影响子宫血供[22]。

（五）改良B-Lynch缝合法

将子宫托出腹腔，双手挤压见子宫出血基本停止，则证明行改良缝合术成功的可能性大。以1-0进口可吸收线从子宫切口下缘2cm左侧中外1/3交界处进针。穿过子宫肌层，然后从切口上缘对应部位出针，依次穿过肌层、浆膜层，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合一针，深达肌层出针，再于子宫底垂直褥式缝合一针（距宫角3cm），出针后缝线绕过宫底达子宫后壁，于宫体后壁中部与前壁缝合相对应部位向宫颈方向垂直缝合一针，出针后在相当于子宫下段切口水平，自左向右缝合一针，进出针部位相当于中外1/3交界处。同法缝合右半部从后壁向前壁的缝合，方向相反，最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针[23]。所有缝合均不穿透蜕膜层，由助手双手纵向挤压子宫，缓慢拉紧缝线的两端后打结，使子宫呈纵向压缩状，外观如同两条纵向背带将子宫大致分为三等份，所以亦有人形象地将这种方法称为“子宫背带式缝合术”[24]观察子宫出血情况，无出血或出血基本停止常规缝合子宫切口后关腹。

（六）宫腔水囊压迫止血法：在产后大出血中应用宫腔水囊压迫止血法简便易行，止血效果好，水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收缩，所用材料随时可取，适合基层乡镇医院。水囊一般采用乳胶手套制成，内注入生理盐水150-300ml,水囊压迫时间一般12-24小时就达到止血的效果[25]。

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