腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床探讨

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床探讨

李广俊赫鹏

李广俊赫鹏（新乡医学院第一附属医院普外一科河南卫辉453100）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0017-02

【摘要】目的探讨急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的时机及技巧。方法回顾分析我院自2004年1月～2008年12月开展的125例急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术的临床资料,总结手术中的一些操作技巧。结果122例完成腹腔镜胆囊切除术，3例中转开腹,全组无胆漏及胆道损伤等并发症，无死亡病例。结论急性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌,有经验的外科医师按照个体化原则,撑握手术时机,灵活运用腹腔镜操作技，巧正确处理Calot三角是手术成功的关键。

【关键词】急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomyLC)已开展10余年,但对急性胆囊炎(acutecholecystitisAC)的LC治疗尚存争议。我院自2004年1月-2008年12月急性胆囊炎125例,经腹腔镜胆囊切除术,报告如下。

1资料与方法

1.1资料自2004年1月～2008年12月收治急性胆囊炎125例,男性35例,女性90例,中位年龄(36～78)岁，病程2～14d,临床表现均有胆绞疼史,murphy’s征阳性,64例术前体温>38℃；WBC10.0～12.0×109/L22例；12.0～20.0×109/L83例；>20.0×109/L20例；所有患者术前B超证实胆囊明显增大,>8～10cm18例；>10～15cm93例；>15cm9例。55例胆囊呈“双边征”,胆囊颈部结石嵌顿者88例。

1.2手术方法全部采用气管插管全身麻醉,取头高脚低左侧卧位,常规四孔法行LC,脐下弧形切口10mm置入Trocar建立气腹，气压13～15mmHg,分别置入腔镜及操作器械,全面探查腹腔,评估胆囊炎症及周围粘连情况。胆囊壁与大网膜粘连包裹可钝性分离；胆囊张力较高,抓持困难者,可在胆囊底前内侧用锁骨中线Trocar刺破减压,吸尽储留胆汁或脓液,用弹簧钳夹持胆囊底部向右上方膈顶方向牵引,用吸引器推开胆囊三角周围粘连,暴露胆囊三角,以分离钳撕开胆囊三角表面浆膜,用吸引器钝性推开三角内的疏松组织,同时吸去分离时的渗血,保持术野清晰,辨认清胆囊三角的解剖结构,胆囊管水肿较粗,可用7号丝线结扎后再行钛夹夹闭,若胆囊三角分离渗血较多,解剖结构不甚清者,可由胆囊颈部向胆囊管分离或改为逆行切除胆囊。

2结果

125例中有3例中转开腹,原因：其中2例是因为胆囊三角组织水肿质脆,患者年龄大,血管硬化,分离过程中胆囊动脉破裂出血,另1例则是Mirrizz综合症。手术时间30～120min,术毕102例在文氏孔处放置橡皮管引流,术后观察无异常引流如胆汁、血液,48h内安全拔除，本组125例病人无术后出血、胆瘘、阻黄、感染等并发症出现，患者均痊愈出院。

3讨论

急性胆囊炎的诊治占胆囊炎的比例较高[1],约10%,传统观点[2]认为急性胆囊炎发病超72小时宜先行保守治疗,2～3个月后再进行胆囊切除手术治疗。但临床上我们观察到此方法不能保证炎症能有效的得到控制或在发作后的2～3个月内不再发作。急性胆囊炎是外科最常见的急腹症之一,常合并坏疽、穿孔等严重并发症。胆囊急性炎症期胆囊壁充血水肿,术中渗血多,胆囊张力高,夹持困难等原因,一直列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[3]。随着LC经验的积累、器械的更新以及手术技巧的提高,一些相对禁忌证已被突破适应证进一步扩大。

3.1急诊腹腔镜胆囊切除术的手术时机AC的发病机制并不十分清楚,往往大部分是由胆囊管的不同程度的梗阻引起。但单纯的结石梗阻胆囊管并不足以解释该病的发展全过程。近年来研究认为可能与一些炎症介质损伤了胆囊和腔内黏膜结构致管壁通透性增加有关,该过程一旦发生,其结局可为自愈、穿孔或胆囊积脓形成甚至坏疽穿孔。随着胆囊感染的发展,胆囊内压力增加,胆囊黏膜充血、消肿、渗液不断增多,胆囊壁水肿增厚。此种病理变化多发生在发病48h内，若此时手术,由于胆囊只是轻度水肿,充血不明显,周围粘连疏松,容易分离,胆囊三角区解剖结构清晰,胆囊管和胆囊动脉较易分离,胆囊壁与肝床界限清楚,LC操作较慢性胆囊炎为易。研究认为AC早期(发病24～48h内)胆囊壁只有水肿而无明显充血,手术持续时间短,并发症少,住院时间短；保守治疗待炎症消退后再行LC,手术持续时间长,并发症多,住院时间明显延长,且手术操作困难[3]。Papi[4]等对多家医院的资料进行了多中心Meta分析,结果提示,急性胆囊炎早期手术不仅不会增加手术并发症和死亡率,而且可以缩短住院时间,减少住院费用。若病变未能控制,发病72h以后,胆囊压力可继续升高,则血液循环障碍,胆囊壁易于坏疽穿孔。此时进行手术难度增加,术中并发症增加,中转开腹率增加。

3.2手术要点此时手术应首先胆囊穿刺部分减压,以利于抓持胆囊暴露术野。紧贴Hertmann袋用分离钳将胆囊外三角浆膜钝性撕开,用吸引器推出间隙,及时吸去渗液、渗血保持术野清晰,必要时可用纱布块辗擦渗血面,方便快捷。然后分离内三角,吸引器推开组织,分离钳作精细分离,相互配合分出胆囊管、胆囊动脉,辨认清“三管一囊”关系。此处操作钝性为主,避免使用电刀,因为电凝、电切产生的热烧伤往往造成胆管狭窄,胆管壁被电灼后焦痂脱落致胆漏[5]。一部分患者急性炎症消退后转变为慢性炎症,反复发作的胆囊炎则胆囊壁纤维化增厚以至萎缩,与胆囊三角在一起,造成结构不清,组织纤维化分离困难,容易误伤胆囊周围结构。此种情况下逆行胆囊切除相对比较安全。

3.3标本的取出与腹腔引流标本的取出也是手术的一个重要组成部分,最好将胆囊装入事先准备好的标本袋中,尤其对多发胆囊结石者,可防止结石散落入腹腔,增加腹腔感染机会,无谓的延长手术时间。自剑突下锥孔拉出腹外,多需要扩大锥孔的开口,结石较大者,可先用取石钳在标本袋内粉碎后取出。术后常规在文氏孔处放置引流管,便于观察了解腹腔内有无活动出血、胆漏等情况。并引出炎症渗液,促进恢复。

总之,对于有经验的外科医师在临床工作中结合患者年龄、伴发疾病等个体情况综合考虑全面分析,选择合适的手术时机,术中灵活运用腹腔镜操作技巧。AC已不再是LC的绝对禁忌症。无论在何种情况下行LC,Calot三角解剖结构清晰是安全可行的前提,若Calot三角无法解剖清楚,中转开腹是无可争议的指征。中转开腹并不意味着LC的失败,它是LC的补充,是手术安全的保障，不能因过分追求低中转率而增加患者的副损伤。

参考文献

[1]UeckerJ,AdamsM,skipperK,etalChoecystitisintheoctogenarian:isLaparoscopiccholecystectomythebestapproach[J].AmSurg,2001,67.

[2]周正东,陈训如,韩江等腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2002,(2):15-16.

[3]杨峻峰,李平军,胡伟,等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(2):129-130.

[4]PapiC,CatarciM,DambrosioL.Timingofcholecystectomyforacutecalculouscholecystitis:ameta-analysis[J].AmJGastroenterol,2004,99:147-155.

[5]王先法,虞洪,蔡秀军,等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的特点、处理及预防方法[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(10):609-611.