对胸痹、心痛、心痹的探讨

对胸痹、心痛、心痹的探讨

王玉喜姜宜惠高嵩山

王玉喜姜宜惠高嵩山（黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨150040）

【中图分类号】R256.22【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)28-0240-02

【摘要】本文通过分析《内经》和《金匮要略》，针对中医内伤学的胸痹、心痛、心痹的基本概念问题做初步探讨，论述在中医内伤学中明确胸痹、心痛、心痹病因病机的重要性，及其与现代医学肺源性心脏病、心绞痛、风湿性心脏病等的完整结合。笔者认为建立明确的基本概念的这种思维方式能够为中西医内伤诊断学奠定理论基础，为下一步更深入的探讨中西医结合学科做出良好开端。

【关键词】胸痹心痛心痹肺心病冠心病风湿性心脏病

现代心血管疾病的中医诊断多采取《中华人民共和国国家标准》和《全国中医院校6版统编教材》中以胸闷、心痛为主症而命名的诊断标准，这一病名，可谓源出古籍，又高于古籍。而笔者发现，有为数不少的医家学者却每每将其概念混淆，或将心痹等同于胸痹、或将胸痹等同于心痛、或将三者合而为一，而没有真正的去分析它们的基本概念和基本病因病机问题。鉴于此，为了从理论上澄清这个问题，使其得以明晰，笔者根据《内经》和《金匮要略》之本意对胸痹、心痛、心痹的概念和病因病机进行阐述，浅析三者的不同涵义，以便更好指导中西医结合临床的实际应用。

1“胸痹”、“心痛”、“心痹”的概念研究

1.1胸痹

胸痹，痹者，闭也，不通之义，是胸部经脉闭阻不通，以胸膺部满闷窒塞甚则胸背引痛为主症的疾病。在古代导致胸部闭阻的原因多有寒饮、气滞，《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”提出“阳微阴弦”是胸痹、心痛病机之关键。指出其因寒因虚所为，奠定了虚寒是胸痹主要病机的基础。又《灵枢·本脏》有云：“肺小则少饮，善病喘咳；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”说明肺大饮流经可导致胸痹。因此可以说胸痹乃因寒、痰、饮伤于肺气，肺气失于宣降见喘息咳唾，肺饮传入胸经致使邪气阻闭胸部气机经络而不通发为胸痹。是先有伏饮在肺而后有的胸背痛的胸痹病，只是在症状上有喘息咳唾和痰等的肺经表现，因此，胸痹是由原发因素所导致的继发病，其病定位为胸部经络即经络病而非心的本脏病。

这与西医的“慢性肺源性心脏病”相类似。最常见者为“慢性缺血性肺源性心脏病”，又称“阻塞性肺气肿性心脏病”，简称“肺心病”，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。具体表现为慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、气短、呼吸困难、不能平卧、心悸、心前区疼痛、胸闷等症状。

1.2心痛

心痛，《内经》中论述有三：一为在心下，即在胃，“诸心痛，皆在胃脘。”“此中寒故也。”症状上见呕、逆、痞、满、胀、下利、不欲食等兼证；二为真心痛，病位在脏，在心的本脏，为心的本经病，“心痛彻背，背痛彻心，疼痛休作有时”；三为别络痛，即为心的本经的络脉瘀滞或其他的经络瘀滞而经过心经的部位所致的心痛为别络痛。在本文中重点辨析真心痛。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·脏气法时论》亦云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”论述心痛的病症与病势。《素问·举痛论》有云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故寒气攻冲，心脉凝滞痹阻不通、心阳不宣、血不养心及全身脉络，是真心痛发作的主要病理机制，而引发这些机制的根本因素仍是“寒邪”，“阳微阴弦”。这为后世以温阳散寒宣痹治疗真心痛亦奠定了理论基础。这与西医的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病理机制相符。

“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，简称“冠心病”，常见为“心绞痛”。“心绞痛”是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加是，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。

1.3心痹

心痹，形成的病因病机不外乎内因及外因。《素问·痹论》篇中，论五脏痹的内因为“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，强调五脏气血不顾，致使精气耗散的重要性，足以给外邪可乘之机，这是五脏痹的发病根本。心痹，亦有此因素，同时因“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”思虑过度，情志失调则首犯于心，这也是心痹形成的重要内因。“心痹乃体病及脏、脉痹及心，其病由表入里，由体痹之实转为心痹之虚实夹杂。总体而言，病势由轻而重、由单纯而复杂。”[1]自《内经》之后，历代医家对心痹从多角度进行了探讨。宋代，严用和在《济生方》一书中颇有见地，明确提出了“风心痛”之名称，以此代言“心痹”，使人对该病之病因、病位与病症一目了然。心痹是由于感受风寒湿邪，混合侵入人体，趁虚侵袭，痹阻经脉、筋骨，使气血运行不畅而为痹证；先由脉而及心，出现心悸、心烦、喘、咽干等症状，从其病理机制分析，现代医学的“风湿性心脏病”可归属于本病范畴。

“风湿性心脏病”亦称“风湿性心瓣膜病”，系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病。主要为瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。临床表现是病变的瓣膜区出现相应的心脏杂音；心室、心房增大，后期出现心功能不全等，病人表现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难．咯血或发生心衰等，部分病例可发生心房血栓，血栓脱落可能导致脑栓塞或其它脏器的栓塞。

2“胸痹”、“心痛”、“心痹”之我见

“胸痹”、“心痛”、“心痹”三者病位皆属上焦，都是心胸部位的病变，在症状上相互联系，然所病之根本病位却不同，病因病机各异、病症各有特征，故有可辨之意。

胸痹者，虽亦起因于外感之邪，但其首犯部位不是心脏，而是肺脏，而后累及传变至心胸的经络病。属经络病，故相对来说病轻。病症以咳嗽、短气、喘促、胸闷胸痛为特点，无肢体关节疼痛之病史。胸痹多见于中老年患者。据《内经》及历代医家所论，中医之“胸痹”包括了现代医学的支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等多种疾病。

心痛者，当胸而痛。寒气攻冲，心阳闭阻所致。“心痛彻背，背痛彻心，疼痛休作有时”。病变在心的本脏，属脏病。故病重。亦多见于中老年患者。《金匮要略》中有：“喘息咳唾，胸背痛，短气”、胸中气塞，短气”；亦有“胸痹不得卧，心痛彻背”。“不得卧”则是说胸痹在喘促、短气基础上发展至更为严重的程度，只有在此时方出现了心脏之病变。因此，笔者认为，张仲景之所以将胸痹与心痛并论，旨在提示人们：胸痹加剧，病可由肺及心与心脉，导致肺心同病，出现心痛之症，但绝不意味着就将胸痹与心痛等同。而且，即便是肺心同病，在肺在心从症状来看也是有区别的。胸痹在肺为轻病、气病，以肺气不畅之满为特征；胸痹及心为重病、血脉之病，以心脉不通之痛为特征。总而言之，胸痹可作为原发病变而继发心痛，但这只是具有可能性却并不具有必然性。所以，临床实际中，胸痹者未必兼心痛，只有在累及心脏时方可胸痹与心痛症并见。

心痹者，因其起于风寒湿热之邪从表而入、由体入脏，故于病之初仅见肢体关节疼痛之症，并无心脏之病症。若病久不愈且反复感邪，经过一个漫长的病变过程后，由脉痹发展至心痹，其病才表现出心系本身的损害。

因此我们说，只有清晰明确胸痹、心痛、心痹的根本概念问题，才能屡清疾病诊断学思维方式，从而对该疾病进行更深入的探讨研究，不至于偏于轨道，这是中医内伤学的首要准则，也是进一步完善并发展中西医结合学科的良好舵手。

参考文献

[1]齐南，濮正琪，王锐.《内经》心痹、胸痹与心痛之辨别［J］.南昌：江西中医学院学报，2005，17（5）：8-9.

[2]马骏，严季澜.心痛、胸痹、心痹病名内涵考［J］.兰州：甘肃中医，2003，16（5）：6-8.