肝硬化患者白蛋白治疗的新进展

肝硬化患者白蛋白治疗的新进展

袁兆旭

袁兆旭

(山东菏泽市立医院274000)

【关键词】白蛋白肝硬化循环功能紊乱

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0288-01

1.白蛋白的生理功能

白蛋白分子为单链多肽，含585个氨基酸残基，不含有糖组分，分子量为66458，在体液环境中每分子带有200个以上负电荷。白蛋白主要在肝脏合成，但肝细胞中没有储存，主要分布在组织间隙和血浆中，平均半衰期为15-19d。生理状态下只有20-30%肝细胞参与白蛋白合成，具有较高的储备能力，在机体需要量增加时其合成能力可提高2-3倍。主要生理功能有：

1.1维持胶体渗透压

白蛋白占血浆总蛋白的60%左右，分子量小，溶解度高，是维持血浆胶体渗透压最重要的组分。白蛋白通过其负电荷吸引钠离子，维持血管内水分；它维持胶体渗透压的另一机制是通过Gibbs-Donnan效应，进一步增强维持血管内水分维持血管完整性。

1.2运输功能

白蛋白包括脂肪酸、各种离子、激素、和氨基酸以及胆红素等代谢产物。

1.3抗氧化作用

机体氧代谢过程会产生活性氧或活性氮等有毒代谢产物，正常情况下，机体可以通过保护修复机制（如抗氧化剂）限制这种氧化应激效应。白蛋白分子中半胱氨基酸残基所含的硫醇在清除活性氧和活性氮机制中发挥重要作用。白蛋白还对肝肾氧化剂以及脂质氧化剂均有抗氧化保护作用。

1.4充当配体

白蛋白可以与多种内源性或外源性物质结合，包括脂肪酸、金属离子、药物和代谢产物，具有转运和发挥药性、解毒、抗氧化等保护作用。如与激素或药物当与白蛋白结合使之暂不表现其活性，从而调节其活性和代谢。

1.5参与促氧化作用

白蛋白虽然具有较强的抗氧化保护作用，但在一定条件下也具有促氧化作用，主要表现在金属离子转换的循环/再循环过程，如氧化活性较低的Fe3+/Cu2+转化为活性较高的Fe2+/Cu1+。

2.肝硬化并发症发病机理

2.1腹水

目前一致公认的周围动脉扩张学说在综合早期各种假说基础上，提出钠水潴留和腹水形成继发于动脉系统循环紊乱。该理论认为，门脉高压作为初始原因导致内脏动脉血管扩张，内脏血管扩张因子、尤其是NO产生明显增高，共同导致心输出量增高和心率增快、外围血管阻力和动脉压降低，即所谓的高动力循环。虽然患者循环容量增加、循环动力提高，但内脏小动脉血管扩张既造成内脏毛细血管压和通透性增高，又造成有效动脉血容量降低，淋巴液产生增加、代偿性肾素-血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统激活以及抗利尿激素分泌增加最终导致腹水形成。

2.2SBP

SBP是肝硬化常见并发症，由于运动减弱、肠壁通透性增高，肠道内细菌迁移至肠系膜淋巴结，然后淋巴系统迁移至包括腹腔在内的其他部位。腹腔的炎症反应增加了局部细胞因子释放，进入血液循环损害全身血液动力学，造成内源性血管收缩系统活性明显增加和肾衰，因此SBP患者更易发生HRS。

2.3HRS

如上所述，门脉高压导致肠系膜血管扩张，外周血管阻力降低引致高动力循环。由于血液潴留于内脏血管，中枢血容量降低，内源性血管加压系统代偿性活化，血液动力学异常进一步加剧，超过肾脏自我调节能力则发生急性肾衰，其显著特征是肾脏灌注不足，原因是肾血管收缩活性增强和灌注压降低。

3.白蛋白的临床应用

肝硬化患者的自然病史取决于病原学和根本病因治疗，取决于失代偿的发展。白蛋白由于其扩充血容量、抗氧化和内皮细胞保护等多重生理作用，在肝硬化患者HRS、PICD、SPB循环功能障碍和HE预防与治疗方面取得了明显进展。

3.1腹水

白蛋白长期疗法用于肝硬化腹水治疗已有较多报道，现代观点强调长期小剂量应用。超过2/3的专家认为，白蛋白输注能够缩短住院时间、减少住院次数。一项研究以白蛋白平均22.1g/d用药1个月，结果患者平均体重降低10.1kg，尿量、尿钠排泄量和血清白蛋白水平明显改善，利尿药用量减少一半以上。另一项研究结果显示，50g/周白蛋白长期输注对TIBS禁忌的难治性腹水患者具有较好效果。Gentilini等将81例对卧床和限钠无效患者随机分为利尿组和利尿+白蛋白（25g/w×1y，然后25g/2w×2y）组，结果再入院次数和住院天数减少；随访62.7±4.2月，利尿+白蛋白组腹水量明显减少，累计生存率明显增高。

3.2HRS

针对肝硬化HRS患者血液循环紊乱，使用拟抗利尿激素类药物和α肾上腺素受体阻断剂取得了一定效果，但联合白蛋白输注以改善动脉血管充盈不足后效果更佳。早期联合使用白蛋白与多巴胺或鸟氨酸加压素治疗1型HRS虽然有效，但易发生缺血性并发症，而特利加压素、甲氧安福林与奥曲肽合剂则克服了上述缺点，与白蛋白联合使用时效果更好。

4.结语

从60多年前白蛋白输注用于伴有腹水和低蛋白血症的肝硬化患者以来，随着对终末期肝病病理生理和白蛋白生理特性了解的深入，白蛋白在处理肝硬化并发症中的取得巨大进展，许多随机研究和初步研究表明白蛋白在预防和治疗肝硬化患者循环功能障碍和HRS方面效果显著，已成为肝病领域不可或缺的临床治疗方案。