呼吸衰竭的治疗

呼吸衰竭的治疗

张莉华

张莉华（黑龙江省塔河县人民医院165200）

【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0410-02

【摘要】目的讨论呼吸衰竭的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论处理原则是在保持气道通畅的前提下，尽快改善和纠正低氧血症、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱。

【关键词】呼吸衰竭治疗

急性呼吸衰竭多突然发生，常常是现场复苏抢救，重点在纠正严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，同时，积极寻找急性呼吸衰竭的病因，有效地保护重要器官，特别是中枢神经、心、肾功能则是抢救成功的关键。现场急救首先是改善重要脏器缺氧状态。如果此时患者呼吸心跳已停止，则抢救过程与心肺脑复苏相同。呼吸骤停以后，如果能继续维持肺循环，机体可以借助肺泡一混合静脉血之间存在的氧和二氧化碳分压差，使静脉血继续动脉化，延迟减轻脑组织缺氧，防止中枢神经系统发生不可逆的损伤，这称为弥散呼吸。尽早开始口对口间歇呼吸，通畅气道，以新鲜空气或高浓度氧气冲洗肺泡，同时要保证有效的循环，如果发生心脏骤停，应采取有效的体外心脏按压，同时加强脑保护。有条件时，尽快根据病情进行口鼻面罩或鼻罩无创通气，或紧急行经口式气管插管机械通气，如遇紧急上气道梗阻，必要时可行气管切开。

急性呼吸衰竭的处理原则是在保持气道通畅的前提下，尽快改善和纠正低氧血症、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾病的诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

1.保持呼吸道通畅

在进行氧疗和改善通气功能以前，需要采取各种措施，保持呼吸道通畅。首先要清除或吸出口腔，鼻腔，咽喉部的过多分泌物和胃内反流物，要预防呕吐物反流至气管。对于痰多，痰黏稠，但神志尚清者要鼓励咳痰，协助拍背，翻身，多饮水，使用祛痰药物使痰稀释。使用鼻导管经口或鼻腔吸引，不仅可以及时清除分泌物，同时还刺激了鼻咽部咳嗽反射感受器，利于排痰。保持气道通畅的方法主要有：若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；清除气道内分泌物及异物；若上述方法不能奏效，则及时建立人工气道。人工气道的建立一般有3种方法，即简便人工气道、气管插管、气管切开。后两者属于气管内导管，是重建呼吸通道最可靠的方法。

伴有支气管痉挛者，可使用短效β2受体激动剂，若疗效不佳，可加用胆碱受体阻断剂，超声雾化吸入。还可考虑使用静点茶碱类药物，但要注意测茶碱血药浓度。上述药物可扩张支气管，增加纤毛运动，必要时可给予糖皮质激素缓解支气管痉挛。延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。对于严重排痰困难者，及时考虑用纤维支气管镜吸痰，同时可作深部痰培养及寻找病原菌，为下一步针对性使用抗生素提供依据。

2.氧疗

缺给机体造成的严重危害远远大于二氧化碳潴留，是因为人体重要脏器如脑，心脏耗氧量大，对缺氧敏感，耐受性差。严重缺氧可使重要脏器组织受到损害及功能障碍，最后危及生命。因此，氧疗成为治疗呼吸衰竭的重要措施之一。根据氧浓度可将氧疗分成两类。非控制性吸氧不必严格控制，可根据病情需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的。多用于无通气功能障碍者，例如急性肺水肿，肺不张，弥漫性间质性肺炎，肺实变，肺间质性纤维化，肺泡细胞癌等所致的换气功能障碍。一般可吸入较高浓度的氧。此类患者主要存在氧合功能障碍，故高浓度的氧疗也不会导致二氧化碳潴留，但临床上应尽量将氧浓度控制在<50%以内，避免发生氧中毒。

控制性氧疗严格控制FiO2，原则上应低浓度(<35%)持续吸氧。常用于慢性呼衰急性加重，通畅气道的基础上应用，或给予鼻罩或口鼻面罩机械通气。

3.增加通气量，纠正二氧化碳潴留

二氧化碳潴留是由于通气不足引起的，只有增加通气量才能有效地排出二氧化碳，临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气支持来改善通气不足。

3.1合理使用呼吸兴奋剂呼吸衰竭伴二氧化碳潴留时，关于使用呼吸兴奋剂，因其疗效不一，故一直存在着争论。但由于其使用方便，简单，经济，便于推广，故致目前仍较广泛地应用于临床。其作用机制为刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量改善通气；与此同时，患者的氧耗量和二氧化碳产生量亦相应增加，并与通气量呈正相关。为此临床使用时应认真考虑其适应证。患者通气量不足是由于呼吸中枢受抑制所致，呼吸兴奋剂的应用就较具有针对性，临床疗效肯定。而对神经传导系统和呼吸肌病变及肺炎，肺不张，肺水肿和间质性肺疾病等以换气功能障碍为主的呼吸衰竭，与呼吸中枢抑制无关，此时，呼吸兴奋剂的应用无指征，仅有弊无益。呼衰是有由多因素造成的，包括支气管-肺病变，呼吸中枢反应性低下及呼吸肌疲劳产生二氧化碳潴留，此时应用呼吸兴奋剂后虽并不一定能真正地提高患者的通气量。但呼吸兴奋剂的应用有利于患者神志转清；呼吸道防御能力增强，并可主动咳嗽和排痰，有利于病情的恢复，故应用时应判断患者所处的病理生理状态，权衡利弊应用。在使用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸肺和气道的机械负荷，如应加强痰液的引流，气管扩张剂的应用，消除肺间质水肿(使用利尿剂)等，以改善其胸肺顺应性。有条件的医疗单位应尽早加用面罩机械通气支持，并增加吸氧浓度。常用的呼吸兴奋剂尼可刹米可刺激呼吸中枢，增加通气量，并有一定的苏醒作用。

3.2机械通气的应用机械通气对救治严重呼吸衰竭患者起着关键性作用。又被称为生命支持治疗。当经上述综合治疗措施后，呼吸衰竭仍不缓解或有病情进一步加重，应尽早施行机械通气。机械通气的目的在于改善通气和换气及减少呼吸功耗，改善肺的氧合功能。当组织氧合受到影响或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气，以维护心脑血管等重要脏器功能。

常用的机械通气方式可分无创通气和有创通气两大类。

无创通气就是使用口鼻面罩和鼻罩作为人机界面的正压通气。目前由于口鼻面罩和鼻罩的材料和结构的改进，使其密闭性，舒适度明显改善，使人机更加协调，大大提高了无创通气的有效性，安全性和可依从性。无创通气常用于感染不很严重，气道分泌物较少，而呼吸肌疲劳问题较为突出的患者。同时无创通气在呼吸衰竭的预防与康复方面也有良好的发展前景，并能减少有创通气的需求和有创通气所致的并发症，避免和减少了多脏器功能衰竭的发生。缩短了机械通气的时间，降低了平均住院日，节省了大量医疗资源。目前无创通气有望成为呼吸衰竭患者的第一线治疗手段。

有创通气是使用气管插管或气管切开建立人工气道后接呼吸机进行机械通气。常用于感染严重，气道分泌物多且伴清除障碍，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障碍，伴多器官功能不全及无创通气失败者。气管切开的指征是要考虑需长期带管，气道分泌物黏稠，引流困难的患者。

机械通气模式的选择应根据自主呼吸能力和机械通气的目的而定。

机械通气的常见并发症有气压伤，低血压，休克，心排出量不足，医院内感染，通气不足，通气过度，胃肠过度充气等，应予以防范。

4.纠正酸碱平衡和电解质紊乱

急性呼吸衰竭发生的酸碱失衡主要是呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒严重时，可以酌量补充NaHCO3。易发生的电解质紊乱为高钾血症，因此应当密切监测血钾的变化。

5.抗感染治疗

呼吸道感染是导致呼吸衰竭加重的常见诱因，加之呼吸衰竭患者建立人工气道机械通气，以及深静脉导管，尿管等有创操作，使免疫力低下的呼吸衰竭患者又增加了院内感染的机会。如患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，或出现发热，白细胞增高，肺内出现新的阴影，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。同时应注意充分引流。注意各种无菌操作，防止交叉感染。加强营养支持，提高机体抵抗力。

6.病因治疗

引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。

7.一般支持治疗

危重患者应监测血压、心率，记录液体出入量。采取各种对症治疗，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征。

参考文献

[1]马沛然.呼吸衰竭的治疗[J].山东医药,1982年01期.急性呼吸衰竭多突然发生，常常是现场复苏抢救，重点在纠正严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，同时，积极寻找急性呼吸衰竭的病因，有效地保护重要器官，特别是中枢神经、心、肾功能则是抢救成功的关键。现场急救首先是改善重要脏器缺氧状态。如果此时患者呼吸心跳已停止，则抢救过程与心肺脑复苏相同。呼吸骤停以后，如果能继续维持肺循环，机体可以借助肺泡一混合静脉血之间存在的氧和二氧化碳分压差，使静脉血继续动脉化，延迟减轻脑组织缺氧，防止中枢神经系统发生不可逆的损伤，这称为弥散呼吸。尽早开始口对口间歇呼吸，通畅气道，以新鲜空气或高浓度氧气冲洗肺泡，同时要保证有效的循环，如果发生心脏骤停，应采取有效的体外心脏按压，同时加强脑保护。有条件时，尽快根据病情进行口鼻面罩或鼻罩无创通气，或紧急行经口式气管插管机械通气，如遇紧急上气道梗阻，必要时可行气管切开。

急性呼吸衰竭的处理原则是在保持气道通畅的前提下，尽快改善和纠正低氧血症、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾病的诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

1.保持呼吸道通畅

在进行氧疗和改善通气功能以前，需要采取各种措施，保持呼吸道通畅。首先要清除或吸出口腔，鼻腔，咽喉部的过多分泌物和胃内反流物，要预防呕吐物反流至气管。对于痰多，痰黏稠，但神志尚清者要鼓励咳痰，协助拍背，翻身，多饮水，使用祛痰药物使痰稀释。使用鼻导管经口或鼻腔吸引，不仅可以及时清除分泌物，同时还刺激了鼻咽部咳嗽反射感受器，利于排痰。保持气道通畅的方法主要有：若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；清除气道内分泌物及异物；若上述方法不能奏效，则及时建立人工气道。人工气道的建立一般有3种方法，即简便人工气道、气管插管、气管切开。后两者属于气管内导管，是重建呼吸通道最可靠的方法。

伴有支气管痉挛者，可使用短效β2受体激动剂，若疗效不佳，可加用胆碱受体阻断剂，超声雾化吸入。还可考虑使用静点茶碱类药物，但要注意测茶碱血药浓度。上述药物可扩张支气管，增加纤毛运动，必要时可给予糖皮质激素缓解支气管痉挛。延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。对于严重排痰困难者，及时考虑用纤维支气管镜吸痰，同时可作深部痰培养及寻找病原菌，为下一步针对性使用抗生素提供依据。

2.氧疗

缺给机体造成的严重危害远远大于二氧化碳潴留，是因为人体重要脏器如脑，心脏耗氧量大，对缺氧敏感，耐受性差。严重缺氧可使重要脏器组织受到损害及功能障碍，最后危及生命。因此，氧疗成为治疗呼吸衰竭的重要措施之一。根据氧浓度可将氧疗分成两类。非控制性吸氧不必严格控制，可根据病情需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的。多用于无通气功能障碍者，例如急性肺水肿，肺不张，弥漫性间质性肺炎，肺实变，肺间质性纤维化，肺泡细胞癌等所致的换气功能障碍。一般可吸入较高浓度的氧。此类患者主要存在氧合功能障碍，故高浓度的氧疗也不会导致二氧化碳潴留，但临床上应尽量将氧浓度控制在<50%以内，避免发生氧中毒。

控制性氧疗严格控制FiO2，原则上应低浓度(<35%)持续吸氧。常用于慢性呼衰急性加重，通畅气道的基础上应用，或给予鼻罩或口鼻面罩机械通气。

3.增加通气量，纠正二氧化碳潴留

二氧化碳潴留是由于通气不足引起的，只有增加通气量才能有效地排出二氧化碳，临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气支持来改善通气不足。

3.1合理使用呼吸兴奋剂呼吸衰竭伴二氧化碳潴留时，关于使用呼吸兴奋剂，因其疗效不一，故一直存在着争论。但由于其使用方便，简单，经济，便于推广，故致目前仍较广泛地应用于临床。其作用机制为刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量改善通气；与此同时，患者的氧耗量和二氧化碳产生量亦相应增加，并与通气量呈正相关。为此临床使用时应认真考虑其适应证。患者通气量不足是由于呼吸中枢受抑制所致，呼吸兴奋剂的应用就较具有针对性，临床疗效肯定。而对神经传导系统和呼吸肌病变及肺炎，肺不张，肺水肿和间质性肺疾病等以换气功能障碍为主的呼吸衰竭，与呼吸中枢抑制无关，此时，呼吸兴奋剂的应用无指征，仅有弊无益。呼衰是有由多因素造成的，包括支气管-肺病变，呼吸中枢反应性低下及呼吸肌疲劳产生二氧化碳潴留，此时应用呼吸兴奋剂后虽并不一定能真正地提高患者的通气量。但呼吸兴奋剂的应用有利于患者神志转清；呼吸道防御能力增强，并可主动咳嗽和排痰，有利于病情的恢复，故应用时应判断患者所处的病理生理状态，权衡利弊应用。在使用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸肺和气道的机械负荷，如应加强痰液的引流，气管扩张剂的应用，消除肺间质水肿(使用利尿剂)等，以改善其胸肺顺应性。有条件的医疗单位应尽早加用面罩机械通气支持，并增加吸氧浓度。常用的呼吸兴奋剂尼可刹米可刺激呼吸中枢，增加通气量，并有一定的苏醒作用。

3.2机械通气的应用机械通气对救治严重呼吸衰竭患者起着关键性作用。又被称为生命支持治疗。当经上述综合治疗措施后，呼吸衰竭仍不缓解或有病情进一步加重，应尽早施行机械通气。机械通气的目的在于改善通气和换气及减少呼吸功耗，改善肺的氧合功能。当组织氧合受到影响或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气，以维护心脑血管等重要脏器功能。

常用的机械通气方式可分无创通气和有创通气两大类。

无创通气就是使用口鼻面罩和鼻罩作为人机界面的正压通气。目前由于口鼻面罩和鼻罩的材料和结构的改进，使其密闭性，舒适度明显改善，使人机更加协调，大大提高了无创通气的有效性，安全性和可依从性。无创通气常用于感染不很严重，气道分泌物较少，而呼吸肌疲劳问题较为突出的患者。同时无创通气在呼吸衰竭的预防与康复方面也有良好的发展前景，并能减少有创通气的需求和有创通气所致的并发症，避免和减少了多脏器功能衰竭的发生。缩短了机械通气的时间，降低了平均住院日，节省了大量医疗资源。目前无创通气有望成为呼吸衰竭患者的第一线治疗手段。

有创通气是使用气管插管或气管切开建立人工气道后接呼吸机进行机械通气。常用于感染严重，气道分泌物多且伴清除障碍，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障碍，伴多器官功能不全及无创通气失败者。气管切开的指征是要考虑需长期带管，气道分泌物黏稠，引流困难的患者。

机械通气模式的选择应根据自主呼吸能力和机械通气的目的而定。

机械通气的常见并发症有气压伤，低血压，休克，心排出量不足，医院内感染，通气不足，通气过度，胃肠过度充气等，应予以防范。

4.纠正酸碱平衡和电解质紊乱

急性呼吸衰竭发生的酸碱失衡主要是呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒严重时，可以酌量补充NaHCO3。易发生的电解质紊乱为高钾血症，因此应当密切监测血钾的变化。

5.抗感染治疗

呼吸道感染是导致呼吸衰竭加重的常见诱因，加之呼吸衰竭患者建立人工气道机械通气，以及深静脉导管，尿管等有创操作，使免疫力低下的呼吸衰竭患者又增加了院内感染的机会。如患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，或出现发热，白细胞增高，肺内出现新的阴影，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。同时应注意充分引流。注意各种无菌操作，防止交叉感染。加强营养支持，提高机体抵抗力。

6.病因治疗

引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。

7.一般支持治疗

危重患者应监测血压、心率，记录液体出入量。采取各种对症治疗，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征。

参考文献

[1]马沛然.呼吸衰竭的治疗[J].山东医药,1982年01期.