鼻中隔成型术后填塞与缝合的比较研究

鼻中隔成型术后填塞与缝合的比较研究

许孜王天生(通讯作者)谭国林陈江波

许孜王天生(通讯作者)谭国林陈江波

(中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科410013）

【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0084-02

对施行鼻中隔成型术患者术后进行鼻腔填塞已经是大部分术者的选择，为了减轻患者痛苦以及提高疗效，鼻腔填塞材料现已发展了多种多样[1][2][3][4]，但综合各种填塞材料的优劣以及出于对患者的经济能力考量，传统凡士林砂条仍是使用最广泛的。与此同时，鼻中隔成型术后的鼻腔填塞也成为了大部分患者的心理上与生理上的痛苦根源。另据相关文献报道，近十余年来正在发展的鼻中隔缝合技术[5]，可在保证鼻中隔成型手术疗效，并避免的术后近期以及远期并发症的同时，大大减轻患者相较于鼻腔填塞的痛苦，为鼻中隔手术开辟了新的路径。但其在疗效上同传统填塞存在何种优劣，是否可以取而代之，在我国中南部地区尚未广泛开展，也缺乏数据来表明对患者感受、手术的效果及并发症是否存在差异。本文收集我院2011年至2012年间施行鼻中隔成型术共80例，并随机分为术后填塞40例与缝合组40例，进行多项比较研究以及术后随访，总结如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

选取入组患者均为鼻中隔偏曲伴对侧或双侧下鼻甲代偿性肥大患者，共80例，其中男49例，女31例。随机分配至填塞组与缝合组，其中填塞组40例，男25例，女15例，年龄最小19岁，最大60岁，平均35.9岁；缝合组共40例，男24例，女16例，年龄从17岁至62岁，平均36.7岁。患者入组前进行病史询问，排除使用影响凝血功能药物患者以及有基础疾病（高血压、糖尿病等）患者，统一行血常规、凝血功能检查，两项结果均正常方可入组。

1.2手术方法

两组患者均采用局部麻醉，配合0°鼻内窥镜进行手术。术前使用1％丁卡因加人1‰肾上腺素棉片进行鼻腔收缩，左侧鼻腔切口处注射1％利多卡因2-3ml。术者左手执鼻内镜，右手执小圆刀片，于左侧鼻腔前方皮肤与粘膜交界处做一“L”型切口，切开同侧的黏膜、黏软骨膜以及黏骨膜。用剥离子在左侧的黏软骨膜以及黏骨膜下进行钝性分离。在原切口后2mm处自上而下切开鼻中隔软骨，将剥离子穿过软骨切口，小心将右侧黏软骨膜以及黏骨膜分离，并使左右两侧分离范围保持一致，用下鼻甲剪将软骨切成条状，去除偏曲的软骨部分，保留余下软骨。用咬骨钳或者用剥离子分离出偏曲的骨性部分并予以去除。至此，大部分患者鼻中隔已基本居中，清理鼻中隔术区残留的碎骨片，吸除术区出血，并将部分可疑活动性出血用等离子予以止血，最大可能避免术后出血、鼻中隔血肿以及脓肿等并发症的发生。最后肥大的下鼻甲采用等离子多点消融、下鼻甲骨折外移术，或者下鼻甲粘膜下切除、下鼻甲后端部分切除加等离子止血术等。其中有3例缝合组下鼻甲消融后仍有少量渗血患者，我们采用基本不影响通气的轻薄止血材料对局部出血部位进行压迫止血。

1.3填塞方法

填塞组于术毕使用传统的凡士林砂条对两侧鼻腔进行“口袋式”填塞，填塞时应尽量保持两侧填塞的力度均匀适当，鼻中隔软骨以及其两侧的黏软骨膜和粘膜贴合并保持其位置基本居中，术区无明显渗血。根据患者术后情况，我们在术后第2天或者第3天对患者鼻腔填塞物进行移除。

1.4缝合方法

缝合组采用爱惜康的4-0可吸收针线，我们在选择缝合方法时根据患者鼻中隔偏曲的情况而采用连续、间断或者两者相结合的缝合方法。参考Hari[5]介绍的鼻中隔连续缝合方法，我们在多次实践后将此方法进行了改良：先将穿好针的线在远端打结，用执针器夹住针的尾端，在左侧鼻腔鼻中隔的中鼻甲投影位置开始进针，穿过粘膜、黏软骨膜以及软骨以及对侧的黏软骨膜和粘膜，一共5层结构，将打结的线头留在鼻中隔的左侧粘膜表面，然后将自右侧鼻腔穿出的针线从该处的前下方穿过5层结构回到左侧，围绕鼻中隔两侧由后向前呈“W”字形连续缝合，直至左侧鼻前庭切口处后方出针，于同侧缝合粘膜的切口，并打结于左侧。但某些患者的鼻中隔在成型后因其软骨存在记忆效应而仍存在偏曲，连续缝合显得力度欠佳，我们将采用间断缝合方法。此时穿过针的线无需打结，执针器夹针于最偏曲部位对侧的一方进针，穿过鼻腔粘膜等5层结构，将线的远端一根用止血钳牵引以免滑落，在鼻中隔偏曲侧出针时压线越过偏曲处，自进针处的另一方穿过鼻中隔出针，将未钳夹的游离线头随针穿过粘膜，此时执针器带针离开缝线，将偏曲侧鼻腔的两根缝线由助手协助完成外科打结，最后，在偏曲侧的线与粘膜之间的空隙可置一小块可吸收的止血材料用于压迫软骨归正。为了方便手术操作，我们将一钢制长条的前端约1cm长短弯折成90°，并在一侧开凿一细小凹槽以容纳可吸收线，在打结时，利用特制的器械将结头向粘膜推移，即可完成紧凑不松脱的打结（见图1）。

图1

1.5术后调查

我们对两组患者可能出现的术后并发症各方面分别进行了视觉量化评估VAS（VisualAnalogyScale）调查以及内镜检查等评估，视觉量化评估由患者自行在量表中根据其症状的严重程度标出坐标，分值为0-10分。患者在术后第1、2、3天分别将其鼻塞、鼻部胀痛、头痛、溢泪、吞咽疼痛、睡眠障碍的分值进行视觉量化评估，我们取3次评分的平均值作为有效分值进行评估。其他的评估数据包括患者术后3天内的出血量（ml）总和，我们以患者出血量渗湿的小纱布计数，每块小纱布渗透估计约为5ml以记。最后将住院以及出院后1周行内镜检查相关鼻中隔血肿、穿孔、感染，粘连的发生例数进行统计。

我们将取得的数据用SPSS软件进行统计学分析，填塞组和缝合组的鼻部胀痛、头痛、溢泪、吞咽疼痛、睡眠障碍各指标均数使用独立样本t检验来进行均数之间的比较（P＜0.05为差异存在统计学意义）。合计出血量的统计分为三组，出血量0-15ml为1级，15-30ml为2级，大于30ml的出血量为3级，我们采用的是卡方检验进行分析。

2.结果

2.1患者术后症状的VAS评分两组患者鼻塞、鼻部胀痛、头痛、溢泪、吞咽疼痛、睡眠障碍的VAS分值的统计情况见图2。在我们进行评估的几项指标中，所有指标的P值都＜0.05，有统计学意义，表明缝合组在各项指标的不适程度都明显较填塞组低。

图2

2.2术后鼻腔出血总量的差异患者术后三天内的出血量见图3所示。根据统计，两组鼻腔出血量的差异有统计学意义，表明在控制鼻腔出血上，传统的凡士林砂条还是稍占优势的。

图3

2.3术后并发症所有患者中鼻中隔穿孔以及感染的发生例数为0，缝合组和填塞组各出现鼻中隔血肿2例，填塞组有3例出现鼻腔粘连，缝合组仅出现1例，此项指标比较没有统计学意义。另外，在我们对患者进行调查时发现，93.7%的填塞组患者表示移除鼻腔填塞物时的疼痛是最为显著的。

3.讨论

作为解决患者鼻中隔偏曲问题的唯一手术方式，鼻中隔成型手术的运用是相当广泛的。传统教科书上关于鼻中隔手术的术后标准流程无一不是选择鼻腔填塞，尤其是凡士林纱条的填塞，鼻腔填塞也作为一种标准化的术后处理而被广大术者所接受。然而，随着有关鼻腔填塞所带来的问题越来越受到鼻科医生的重视，而且鼻中隔成型手术作为一个提高患者生活质量的手术，患者需要承受手术后的填塞所带来的心理上以及生理上的痛苦是非常大的。因此，我们有理由相信，应用缝合加可吸收材料的填塞，可以使患者更加容易接受这个改善他们生活质量的手术。

传统的鼻腔填塞被认为可以最大程度的避免鼻中隔术后的各种并发症，例如鼻腔出血[6][7]、鼻中隔血肿[8]、鼻腔粘连，并且可以用来固定鼻中隔软骨，防止其在术后发生漂移而再次形成鼻中隔偏曲[9][10]。但是根据文献报道，鼻腔填塞引起的可致命的并发症为鼻肺反射[10][11]，当然这种严重并发症的发生率相对来说非常低，而被大家所熟知的首当其冲的不适就是患者的疼痛[12]，通过我们将填塞组与缝合组的研究对比，这是显而易见的。在我们的调查过程中就曾出现患者因鼻腔填塞的不适而拒绝移除填塞物，或者自行移除填塞物造成出血，以及在鼻腔填塞物移除过程中造成低血糖昏迷的情况。而这种疼痛对患者造成影响不仅仅止步于移除鼻腔填塞物时达到患者疼痛的最高值，这种疼痛将很有可能使患者及其身边的其他需要行鼻腔手术的人对手术，尤其是鼻腔手术产生恐惧，造成心理上永久的创伤。鼻腔填塞在造成患者鼻部胀痛的同时，因鼻腔的堵塞，患者转而经口呼吸，这使得患者咽干、咽痛，继而吞咽疼痛、头痛、睡眠障碍以及堵塞鼻泪管而出现溢泪[13]。同时，填塞物掉落至咽腔会给患者带来咽部不适，需将掉落的填塞物去除，存在再次出血以及填塞的风险，严重者甚至可能窒息。而鼻塞、咽痛导致的供氧不足则会使患者处于低氧状态，带来一系列全身的功能紊乱[14]。其他的相关并发症，包括头痛、溢泪、吞咽疼痛、睡眠障碍等，在填塞组亦显得较为突出，大部分填塞组患者在移除填塞物之后以上症状会有较明显的改善。其中1例既往因鼻出血行鼻腔填塞的患者，在本次研究中被随机分配至缝合组，该患者表示不填塞而行缝合的不适程度远较填塞小。而我们在对比两组患者术后鼻中隔血肿、穿孔、感染以及粘连的发生情况来看，两组患者的数据均无统计学差异。仅仅在术后出血量这项指标上，填塞组较缝合组少，存在统计学差异。但出血的患者，没有因为大出血而需要进入手术室手术止血或者需要填塞止血，这也说明鼻中隔成型术后缝合法相对安全。由此可见，在填塞组与缝合组之间最显著的差异不在于手术的疗效以及并发症的发生概率，而是患者的术后主观感受。鼻中隔手术本就是提高患者生活质量的手术，我们完全有理由，在考虑患者术后舒适度的情况下，而选择鼻腔缝合。

鼻中隔缝合技术由1978年被Stucker[15]尝试，但碍于没有鼻内镜的辅助，鼻腔内部的缝合操作显得十分困难。但随着鼻内镜的发展，鼻腔缝合技术在近十余年来发展得相当迅速。综合目前文献来看，鼻中隔的缝合技术分为两种，即间断缝合以及连续缝合，其中间断缝合因为鼻腔深部打结的不方便而相对运用得比连续缝合少。但连续缝合在鼻中隔塑型方面效果不佳，有时鼻中隔成型术后稍呈“C”型偏曲的鼻中隔，我们可能需要借助间断缝合来进行塑型。因此通过改良，目前采取的是间断与连续缝合相结合的方式以综合两种方法的优点。对于相对难以操作的间断缝合，我们特制了一利于鼻腔深部打结的工具“推线器”：取一钢制长条，将其尾端约1cm处进行90°弯折呈直角，在尾端弯折段的侧缘，凿出一半圆形凹槽以容纳可吸收丝线。这样，在处理深部打结时，可以将“推线器”对准打结的“结心”，将可吸收丝线置于凹槽中，向深部（黏膜处）推移，即可完成深部打结。

当然，就目前而言，鼻腔缝合技术尚存在一些局限性，例如，某些鼻中隔偏曲并鼻息肉或者鼻窦炎患者进行手术时，由于出血量相较单纯鼻中隔手术大，鼻腔缝合起不到压迫止血的作用，此时就只能行鼻腔填塞。也因此在进行鼻腔缝合之前，一定要将出血处理好，如果仍有渗血，又想要避免填塞之苦，可以借助一些辅助器械，比如等离子刀，也可以在患者经济条件允许的情况下借助一些相较舒适的止血材料。

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