肥胖患者的麻醉处理

肥胖患者的麻醉处理

米德文

米德文（黑龙江省大庆市第四医院163712）

【中图分类号】R589.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0214-01

随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖病人进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。

1术前准备

重视术前访视，向患者解释清醒插管、术后通气甚至气管切开的可能性，以寻求其合作与理解。

术前使用的药物，如心血管或类固醇药，应该坚持正常使用。特别强调停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们的附加部分能导致麻醉时潜在的低血压。术前镇静剂对呼吸的抑制，尽量不用或少用，通常对全麻病人仅给阿托品0.5mg。应避免肌肉及皮下途径，因其吸收不可靠。所有病理性肥胖患者应接受吸入性肺炎的预防治疗，主张手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以使胃液量减少、pH升高。有人提倡在诱导前予柠檬酸盐，作为额外的预防。低剂量的肝素应予预防并用到术后完全活动，以减少深静脉血栓及肺栓塞的发生。术后伤口感染发生率高，需预防性使用抗生素。

除常规器械外，应特别准备困难插管所需用具，如表麻喷雾器、喉罩、纤维喉镜、纤维支气管镜、型号齐全的导管、管芯等等。为了避免不必要的转运，病人在手术台上被麻醉，注意保护受压部位防止皮肤及神经损伤。

2麻醉方法选择

肥胖病人全麻和手术后易发生呼吸功能紊乱已很明确，而且肺膨胀不全的发生率明显高于非肥胖者，术后24小时内常无显著改善，而非肥胖者已缓解。只要能满足手术需要，腰麻或连续硬膜外麻醉应作为首选。对于下肢或下腹部手术如剖宫产术，应采用腰麻一硬膜外联合阻滞法。Nagamine对曾有多次手术史、发生过呼吸困难甚至发生过心肺复苏者采取长时间的连续硬膜外麻醉，取得了满意的效果。

胸、腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉，这样效果优于单一全麻，能减少阿片类和吸入麻醉药用量，并可进一步提供术后镇痛，减少术后镇静剂使用量及对呼吸、循环的影响，减少并发症，缩短住院时间。有学者提出对病态肥胖者进行催眠麻醉方法，但其可行性和风险不可预知。

3全身麻醉

3.1麻醉诱导及插管诱导插管是肥胖病人全麻中最关键、风险最大的操作步骤，应尽量在2min完成。整个过程需要有经验的麻醉医师协助。综合评估插管困难程度及麻醉医师的经验，选择清醒插管或快速诱导插管。一般认为，实际体重超过标准体重175％、有明显的SAS症状、开口看不见腭垂者应采用清醒插管。快速诱导时适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨，减少气体进入胃及避免胃内容物反流。

病人由于长期的睡眠不良和低氧血症，中枢神经系统抑制药易抑制呼吸，因此，镇静药物的使用经常被限制或小剂量使用，建议选用短效药物，如丙泊酚和氯化琥珀胆碱。如果根据实际体重给药将导致药量过大，根据理想体重用药通常是不够的，最合适的剂量是介于二者之间。肥胖病人当麻醉诱导和气管插管时心脏指数下降17%～33％，正常体重者仅下降4％～11％，前者这一紊乱状况一直持续至手术后，比术前减少13％～23%，而后者心脏功能恢复正常，术前心肌储备功能差的病人必须予以适当治疗，诱导药物剂量也应减少。

预测有插管困难的肥胖病人可选择清醒插管，常用方法有咽部局麻后直接喉镜下插管，如果喉部结构看不见，清醒的纤维喉镜下插管是最安全的方法，也可考虑经鼻盲插。快速诱导时.以下几种方法有利于插管顺利进行：①将肥胖病人头部垫高利于插管；②采用经鼻插管以最大限度暴露喉镜视野，且插管的角度最佳；③插入喉罩后再插入气管导管，具体方法为：全麻诱导后第一位术者观察喉部解剖位置，第二位术者辅助插入喉罩，气管导管再通过喉罩插入，其成功率达96.3％，没有不良反应报道；④气管食管联合导管使用法是一种对不能插管或不能通气的肥胖病人有效的气道管理方法。

3.2药物代谢肥胖病人药物代谢动力学的改变是由于全身总水分减少、脂肪增加、血容量、心排出量、血浆甘油三酯和胆固醇及体内绝对水分增加所引起的。因此，亲脂性药物需要满足诱导剂量大、分布剂量大和清除期延长等要求。硫喷妥钠和丙泊酚需要大剂量(7mg/kg和5mg/kg)，苯二氮卓类药物按体重比应使用正常剂量，而芬太尼代谢与非肥胖者并无差异。

对大多数肥胖病人而言，氯化琥珀胆碱达到120～140mg就已足够了，水溶性非去极化肌松剂，如维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵按公斤体重给予正常剂量，但应监测神经一肌肉阻滞程度，尽量使用最低有效剂量，避免术后残余效应。有研究提出：腹部手术过程，当外周神经刺激器对四连刺激显示有一点或没有反应时，手术医师常说腹部肌肉有收缩。由于从皮肤到神经距离的增加已经暗示神经肌肉的活动减少，通常这种情况当麻醉变浅时出现，加深麻醉常可解决此问题，不建议增加肌松剂。

参考文献

[1]孙璐.维库溴铵靶控输注与持续静脉输注临床效果的比较[D].吉林大学,2005年.

[2]李钧.BIS监测下硬膜外阻滞复合全麻对老年患者麻醉药用量及麻醉苏醒的研究[D].浙江大学,2006年.