人工股骨头置换治疗高龄转子间粉碎性骨折体会

人工股骨头置换治疗高龄转子间粉碎性骨折体会

陈炎城

陈炎城（贵州遵义市第一人民医院骨科563002）

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0100-02

【摘要】目的探讨人工股骨头置换治疗高龄患者转子间粉碎性骨折的疗效。方法本组16例（16髋）。股骨转子间骨折患者按Baid-Griffin分类，Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，均采用人工股骨头置换术。结果所有病例术后随访6～36月，平均19个月，11例恢复好，1例因术后出现脑血栓，恢复较差。髋关节创伤的功能评分（Sanders）：优8例，良3例，差1例，无失败病例（平均得分50分）。结论人工股骨头置换术对于高龄转子间不稳定型骨折患者是一种较好的治疗方法，可明显减少长期卧床并发症，比较目前保守骨牵引、各种内固定手术，该方法治疗可使患者更早下地功能锻炼延长生命及提高生活质量。

【关键词】人工股骨头手术转子间骨折并发症

股骨转子间骨折临床上多发于老年人，由于老年人多存在骨质疏松、反应力差是造成该人群易发生股骨转子间骨折的原因。因患者年龄大、体质差，常规手术或骨牵引均存在疼痛和卧床时间长及并发症多等弊端，严重者可危及生命。自2004年3月至2010年6月，我院骨科采用人工股骨头治疗高龄转子间骨折患者16例（16髋），取得了满意疗效，现报告如下

1临床资料

1.1一般资料

本组16例（16髋）中，男性6例，女性10例；年龄75～88岁，平均82岁。按Baid-Griffin分类[1]，Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ骨折3例。受伤原因：摔伤9例，车祸2例。本组患者在骨折前均并存各种不同程度的老年病，如：糖尿病、高血压、冠心病、肺心病等，均合并2种疾病以上，但伤前大部分都能生活自理或部分自理。16例（16髋）均采用骨水泥型人工双动股骨头置换。

1.2围手术期处理

老年股骨转子间骨折患者的手术成功与否，关键在于围手术期的处理。（1）术前处理：患者入院后对患肢暂行皮牵引或骨牵引制动。尽快完成各项必要检查，请相关科室协助治疗合并内科疾病，评估患者全身情况，如无手术禁忌，应尽快手术，因为高龄患者卧床后，病情变化较快，避免一些不必要的检查而延误手术时机。（2）术中处理：连硬膜外麻醉或气管插管全麻，麻醉师密切心电监护仪监护，控制血压、心率，调节液体出入量等。特别是在使用骨水泥时要求血压控制平稳。手术医师术中操作应做到：快、轻、准，减少术中出血量，缩短手术操作时间，减少手术风险。（3）术后处理：预防性应用抗生素48小时，预防深静脉血栓形成，对症支持治疗，注意水电解质及酸碱平衡。关节内引流管24-48小时拔管。最重要的是术后早期起床，术后第1天可半卧位，由护士或家属协助扣背咳痰，嘱其深呼吸，防止肺部并发症。术后1周可在有人保护下扶拐离床活动

1.3手术操作要点

股骨转子间骨折的术中操作相对比较复杂，因为股骨转子间粉碎性骨折、骨缺损较多，大小转子骨折移位，股骨颈往往嵌插股骨转子部位。麻醉生效后，健侧侧卧位，取后外侧切口，术中切断梨状肌，显露股骨颈，用摆锯锯断股骨颈，尽可能保留股骨距，对大小转子骨折移位较大的，分别钢丝环扎固定。常规髓腔锉扩髓冲洗，因转子部骨折解剖位置有所变化，在插入人工股骨柄前倾角的确定很重要，以髋、膝屈曲90°时，足底与地面平行，以股骨内外髁平面为参照，保持前倾角150°～200°，骨水泥需在拉丝期时填充，避免骨水泥向骨折四周渗漏

2治疗结果

16例（16髋）均手术顺利，手术时间50-75分钟。10例股骨转子间骨折患者术中或术后输血，输血量200-600ml。术后常规心电监护1～2天，术后下床时间7～10天，平均8天，住院时间9～28天，平均17天。并发症：1例术后出现脑血栓，恢复较差；无切口感染、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症发生。所有病例术后随访6～36月，平均19个月。根据髋关节创伤的功能评分（Sanders）[2]：优8例，良3例，差1例，无失败病例，平均得分50分，优良率达89%。典型病例手术前后X线见图1

(a)(b)

图1股骨转子间不稳定型骨折手术前后X线片（a术前，b术后）

3讨论

股骨转子间不稳定型骨折是临床上一种多发于老年人的常见病，约占髋部骨折的31%～51%[3]。患者平均年龄比股骨颈骨折高5～6岁，由于转子部血供丰富，极少发生骨不愈合，但极易发生髋内翻畸形，尤其对于不稳定型骨折更常见。有资料报道发生率为87.6%，严重影响患者功能的恢复。另一方面因患者年龄大、体质差、骨质疏松，常规手术内固定或骨引牵治疗，均存在卧床时间长（下地不负重功能锻炼最快6～8周），容易出现泌尿系感染、肺炎、褥疮及血栓性深静脉炎等并发症，严重者可危及生命，据报道保守治疗死亡率为41%[4]。故在无手术禁忌下应尽量采取手术治疗已成为共识，使患者早日下床活动，有利于减少或控制并发症，降低死亡率，恢复肢体功能，提高生活质量。

如何让高龄股骨转子间不稳定型骨折患者在最短时间内恢复活动，最大限度地减少长期卧床加重并发症尤为重要。高龄患者体质虚弱，多数伴有重要脏器功能衰退，同时合并多种内科疾病及骨质疏松，如采用手术内固定治疗，常因粉碎性骨折和骨质疏松而致失败，术后仍需长期卧床而难以控制并发症，严重威胁患者生命。而骨水泥型人工股骨头置换不涉及骨愈合，手术较简单，创伤小，时间短，术中及术后出血少，降低手术风险，术后髋关节功能恢复快，可早期下床活动，便于护理，更有利于并发症的治疗，降低死亡率。因此，从某种意义上说，对高龄股骨转子间不稳定型骨折患者，人工股骨头置换是一种挽救生命的手术。

老年股骨转子间骨折行人工关节置换，目前尚有争议。通过治疗经验，笔者认为应严格掌握适应症：年龄大于75岁，粉碎性骨折，骨质疏松较严重，合并多种内科疾病，不能耐受长期卧床，预计生存期相对较短的高龄患者。可选择人工股骨头置换治疗，最大限度缩短病人住院及卧床时间，提高老年人生活的自信心和质量及减轻家庭陪护有负担。是目前一种行之有效的手术方法

参考文献

[1]BoydHGriffinLL．Classificationandtreatmentoftrochantericfractures．Arch．Surg，1949，58：853～866.

[2]SandersR，RegazzoniP，RouttMLJr．Thetreatmentofsubtrochantericfract-uresofthefemurusingthedynamiccondylarscrew．PresentedatAmericanatA-mericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsAnnualMeeting，Atlanta，February4～9，1988.

[3]GorgeJHaidukewych，TAndrewIsracIJBerryReverseobliquityfracturesoftheterthochantericregionofthefemur[J]．JBonejointSueg(Am)，2001，83：643～647.

[4]何明翔．骨（伤）科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书（下）[M]．长春：吉林电子出版社，2004，1530.