实时影像虚拟导航下肝癌行射频消融治疗的护理

实时影像虚拟导航下肝癌行射频消融治疗的护理

章丽霞吴超何建娣

章丽霞吴超何建娣(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)

【摘要】报告了无法在常规超声引导下行完全射频消融的35例肝癌患者在实时虚拟导航系统引导下成功实行了射频消融术，并对本组患者术前、术中以及术后的临床观察和护理措施进行了总结。

【关键词】实时虚拟导航射频消融护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）11-0353-02

【Keyswords】Real-timevirtualnavigationRadiofrequencyablationNursingCare

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一[1]，死亡率高。目前治疗的方法主要有外科手术切除，超声引导下射频消融术（RFA）、微波、无水酒精注射（PEI），经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)等[2]。随着微创技术的发展，先进的医疗设备的使用，超声引导下行肝癌射频消融术得到了较广泛的应用，成为一种新型治疗手段[3]。但超声成像易受各种因素影响，有下述情况下难以界定病灶具体位置及范围，如：部分肝硬化患者早期发现时肿块小，肝实质背景回声杂乱；部分患者多次介入术后；还有部分患者因局部肝组织被肠道、肺气掩盖；或转移性肝癌病灶本身界限不清等原因。因而难以保证精确引导穿刺及完全消融。但增强CT/MR能清晰显示上述病变。最新的实时影像虚拟导航系统将超声实时扫查及增强CT/MR三维成像的优势成功的融合在一起，可以对上述超声显示不佳的肝癌患者病灶成功实行射频消融术。

1临床资料

我院2010年10月至20013年10月对35例常规超声显示不佳的病灶在实时影像虚拟导航引导下行肝癌射频消融术治疗。全部病例均经穿刺活检病理证实为肝癌，且在增强CT/MR图像上显示清晰。35例患者中男27例，女8例，年龄29-70岁。病灶直径0.5-3.5cm。原发性肝癌11例，转移性肝癌24例。原发性肝癌肝实质背景为肝硬化5例，重度脂肪肝2例；其中4例为选择性肝动脉插管化疗栓塞术后残留病灶，24例为肝切除术并多次多种介入术后复发的病灶，7例为无手术史。转移性肝癌分别为胰腺癌、结肠癌、直肠癌肝转移，患者均已接受多个化疗疗程及肝内转移灶的肝叶切除术或介入治疗。

2仪器及治疗方法

采用EsaoteMylab90彩色多普勒超声仪，CA431探头，实时虚拟导航系统为超声仪内置VirtualNavigator一体化工作站。CT和MR设备分别为16排螺旋CT（东芝Aqulion）和1.5TLX磁共振（GESIGNA）。术前通过PACS系统先将患者最近一周内的增强CT/MR的DICOM图像数据输入导航系统中，再选取图像各期中病灶显示最清晰的一个序列开始进行图像融合定位。根据患者具体情况可选择外定标法或内定标法。经定标后完成超声图像与所导入CT/MR图像的实时匹配。匹配完成后根据病灶的位置、大小选用多弹头射频仪（RITARS-232射频治疗仪）或单针射频仪（ValleylabCool-Tip射频治疗系统）进行射频消融治疗。

3结果

所有病灶借助虚拟导航系统成功实施了超声引导下经皮射频消融治疗。术后3例患者疼痛较明显，约4-6小时后疼痛缓解，其余患者难受良好。本组病例未出现与治疗相关的并发症。射频消融治疗1月后复查CT/MR，与之前对比，所有病灶消融部位正确且消融完全，2个病灶局部有残留。

4护理

4.1术前护理

4.1.1饮食

为了解轻患者的痛苦，肝癌射频消融术一般都在静脉麻醉下进行，手术过程中为了避免出现麻醉意外，术前患者需禁饮禁食6小时以上。通知患者让其7点左右进食早餐，之后就不能进食任何食物，在禁饮、禁食时段，给予静脉补充液体和营养成分。

4.1.2患者准备

更换患者衣裤；手臂留针并予输液，液体一般使用不加任何药物的生理盐水，留置针位置选在靠近麻醉医生侧的手臂并且需要留置在较粗的血管，以方便麻醉医生用药和保证液体输入通畅。

4.1.3用物准备

常规备好抢救药品如肾上腺素、利多卡因、阿托品等，呼吸皮囊，心电监护，吸引装置，吸氧装置，电插板等。

4.1.4心理护理

患者均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧，担心术后疗效等复杂心理，应向患者和家属做好解释工作。讲解射频消融的治疗原理及疗效，消除患者对治疗效果的怀疑。讲解射频消融治疗的安全性，手术大致过程和术中注意事项，耐心解答患者及家属提出的疑问，对术中、术后可能发生的并发症加以说明，使之对可能出现的并发症有思想准备。

4.2术中配合与护理

4.2.1体位

患者的体位与其行增强CT或MR时的体位保持一致是虚拟导航成功的前提，术前要详细询问患者当时的体位并嘱其按当时体位静卧于治疗床上。嘱其不能自行变换体位或移动身体，自然平静呼吸。整个治疗过程需要较长时间，与应向患者说明保持体位不动的重要性。超声与增强CT/MR将肿瘤位置匹配好进针穿刺时需患者屏气配合，这时还未静脉使用麻醉药物，只在皮肤上行局部麻醉，患者一般都觉得较痛，应事先与其说明进针的时间非常短，即使疼痛也要忍耐一下，绝对不能移动躯体，以免融合图像与超声图像出现偏差，影响穿刺准确性。

4.2.2术中配合

患者体位一旦确定就不能移动，所以在进行匹配前要将射频针的电极片贴在患者身上，连接好心电监护。超声与增强CT/MR匹配好后打开射频包平铺于治疗车上，将术中需要的无菌物品放在治疗车上（包括注射器、隔离袋、穿刺架、生理盐水等）。消毒患者穿刺部位，协助医生铺巾。将射频针递给操作医生，连好电极片导线，将射频针与射频机连接好，按预定参数设置好射频仪。射频消融过程中，因使用了麻醉药物，部分患者会有无意识的活动躯体，需要给予适当的约束。

4.2.3观察与护理

常规面罩吸氧，密切观察患者血压、心率、心律、呼吸、氧饱和度、神志、面色、表情、输液是否通畅等情况。静脉麻醉下行射频治疗时，患者处于睡眠状态，保持呼吸道通畅非常重要。治疗时局部产生的热量随血流至皮肤蒸发，故患者常大汗淋漓，需及时擦汗。治疗结束后用6×7cm无菌敷贴贴在穿刺处，并用腹带加压包扎治疗部位，待患者麻醉清醒后用转运床送至病房。射频治疗时因刺激迷走神经多引起心率减慢，甚至引起心跳骤停。我院在治疗时引起心率减慢小于50次/分，予阿托品0.5-1mg静脉推注，心率大于50次/分暂不作处理，注意观察。本组病例结束后心率均恢复正常，询问患者均无胸闷、胸痛不适，生命体征平稳。整个治疗过程中要注意电极贴片处的温度，要随时用手感觉是否过热，如果过热及时通知操作医生，并注意观察贴片周围有无红肿和水泡出现。本组病例中有1例患者电极贴片周围出现水泡，回病房与主治医生交接后用烫伤膏治疗1周后好转。

4.3术后护理

4.3.1一般护理

术后提供安静舒适的休息环境，卧床休息24小时，禁饮禁食6小时，常规吸氧24小时。术后应严密监测血压、脉搏、呼吸、心率的变化，如无特殊变化12-24小时后停止监测。

4.3.2并发症的观察和护理

(1）腹部疼痛。患者术后均有不同程度的腹痛，疼痛的程度与肿瘤部位及治疗范围有关，肿瘤越靠近肝脏包膜及肝门部，治疗范围越大，疼痛越剧烈。本组病例中6例疼痛难忍予止痛剂治疗，其余通过心理安慰，分散其注意力等措施疼痛缓解。

(2）注意体温变化。发热为常见并发症，是由于热凝区域组织坏死（包括坏死的肿瘤组织）所产生的致热源被机体吸收引起。本组病例中体温最高达38.5°，通过物理降温、多饮水等措施，1-2天后体温均恢复正常。

(3）胃肠道反应。患者出现恶心、呕吐与静脉注射麻醉药、热凝对腹膜刺激以及焦虑和恐惧等因素相关。本组病例少数患者出现了恶心、呕吐症状，予补液、护胃、心理疏导等措施均得以缓解。

(4）肝功能异常。射频消融时健康组织有一定损伤，术后会出现一过性的肝功能障碍，甚至出现黄疸、腹水等症状，术后应定期复查肝功能和各项生化指标，以利于对术后病情的观察和治疗。本组病例未见肝功能明显损害。

5讨论

超声影像引导射频消融治疗肝癌，具有简单、微创、安全、多点反复治疗及对全身影响小等优点，是治疗肝癌的重要手段之一[4、5]。但超声成像质量易受各多种因素影响，当病灶难以显示清晰时，就难以完成引导穿刺的任务，而实时影像虚拟导航系统解决了这一难题。它在治疗前通过本地区域网先将增强CT或MR的DICOM图像通过PACS系统输入，由导航系统根据固定在超声探头上的电磁感应器与导航系统的电磁转换器所处的相应空间位置进行标记处理，完成定位追踪，同屏显示，可以任意切面的超声图像与对位精确的CT或MR重建三维图像，又可将两者以任意程度融合显示，完成准确的引导穿刺和射频消融。

本组病例均为常规超声无法明确清晰显示病灶，难以进行常规超声引导下射频消融术。但是借助了虚拟导航系统，均成功进行了射频消融术，且术后复查均取得了满意的效果。但是在治疗前与患者进行沟通、解释，术中准确的配合与仔细的观察及护理对于取得治疗成功具有重要的作用，尤其是做好患者的工作，在整个治疗过程中需保持体位的不移动。由于虚拟导航系统准确性有赖于高质量的CT或MR容积数据，在实现超声影像与CT或MR影像融合匹配时需花费较多的时间，故主要用于超声显示不佳的病灶。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学[M]，第12版.北京：人民卫生出版社，2005：2011.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M]，第6版.北京：人民卫生出版社，2003：544-545.

[3]赵夏夏,王怀禄,常虹，等.超声引导经皮肝穿多弹头射频治疗肝癌的价值及临床意义[J]，中国医学影像技术，2000，16（6）：431.

[4]DoddGD3rd,SoulenMc,KaneRA,etal.Minimallyinvasivetreatmentofmalignanthepatic:atthethresholdofmajorbreakthrough.Radiographics,2000,20:9-27.

[5]LuMd,chenjw,XieXY,etal.Hepatocellularcarcinoma:Us-guidedpercutaneousmicrowavecoagulationtheragy.Radiology,2001,221:167-172.