快速康复外科的术前术后处理

快速康复外科的术前术后处理

张建

张建

（四川省人民医院急诊外科610015）

【摘要】近年来，在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大变化。快速康复外科，它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统围手术期处理方法的改进相结合，其主要的方法是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以缓解手术应激，降低并发症的发生率及病死率,加速病人术后的康复。这与微创外科的理念是一致的。

【关键词】快速康复外科术前术后处理

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0034-02

现在：

1.术前宣教

有研究表明，约有80.7%手术患者在术前产生焦虑，68%手术患者产生抑郁，使患者不能很好的配合手术，增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。所以，为了发挥快速康复外科的优势，在实施手术前应向病人介绍围手术期治疗的所有有用的信息，包括：详细地告知康复过程各阶段的时间；对促进康复的各种建议；鼓励早期肠内进食及下床活动的建议及措施。这样，可以减轻患者焦虑和恐惧的心情，减轻生理应激反应，使患者平稳度过围手术期，减少手术并发症的发生。这项工作需要医生和护士共同完成。

2.肠道准备

对于腹腔内手术，特别是胃肠道手术，传统的观点是术前常规进行肠道准备，目的是减少手术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率。常用的方法包括术前口服肠道抗生素和清洁灌肠等。然而，近些年的一些研究表明，术前肠道准备对患者是没有益处的，不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可以引起其他的一些不良反应，诸如：使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等，从而延缓患者康复。

3.术前禁食

手术前夜开始禁食是普通手术的常规术前准备，目的是确保麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。对于胃肠道手术，为了配合肠道准备的需要，术前禁食时间可能更长。但是术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的一个重要原因，它被认为是延长术后住院时间的独立影响因子。因此，国外的一些外科医生开始允许患者在术前进食一定量的流食，既可以减轻术后的胰岛素抵抗，又可以缓解术前禁食引起的患者的焦虑和饥渴感，同时没有增加麻醉时误吸的危险。

4.术后处理

4.1鼻胃管、引流管及导尿管的处理对于腹部手术，尤其是胃肠道手术来说，术前放置鼻胃管是一项常规的操作，术后等待胃肠道功能恢复、排气后再拔除鼻胃管，可以减轻术后肠胀气。然而，一些外科医生通过随机对照实验发现术后长期留置鼻胃管并没有太多益处，他们认为，鼻胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态，防止误吸的发生，一但手术结束后，应立即拔除，即使不能立即拔除，也应在术后24小时内拔除。长期留置鼻胃管会引起一系列肺部并发症，使患者产生不舒适感，影响患者早期进食，从而延缓患者的康复。对于引流管，近些年来，一些外科医生通过随机研究表明，在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除、胰腺切除中，常规使用引流管没有好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。而导尿管同样应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加泌尿系感染的机会，加重患者的不适感。有研究显示：术后导尿管留置超过3天者，泌尿系感染率为100%。因此，对于普通的腹部手术，导尿管应在1天内拔除；对于低位直肠手术，导尿管也应在术后3天内拔除。因此，各类导管应选择性地使用，而不应作为常规使用。

4.2早期进食对于腹部手术，特别是胃肠道手术，传统的术后进食标准是胃肠道功能恢复、有肛门排气，如果在此之前进食，可能引起患者腹胀、恶心、呕吐等不适。但是国外的最新研究证明术后早期进食是有益的。术后早期进食可促进切口愈合，增加内脏血流量，刺激肠道蠕动，减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率，另外，也有研究表明：早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。因此许多国外的医生认为术后早期进食有利于术后患者的康复。因此，建议可以让患者在术后12小时内进食一定量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可以在术后24小时后恢复正常饮食。

4.3早期活动患者术后不应该长期卧床休息，因为这将增加肌肉强度、损害肺功能及组织供氧的能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，这才可以促进肠道功能的恢复，防止肌肉萎缩，有利于患者康复。这一点已被国内外医生所认可，但对于何时开始活动，国内外尚存在差异。国外的一些医院允许胃肠手术患者在术后当晚于床边进行适当的活动，术后第1天，患者可在病房走廊内走动，术后第2天，患者可进行基本正常的活动。他们认为如此早的术后活动更有利于患者的康复，而且术后持续性硬膜外阻滞对疼痛的缓解以及引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除亦为术后早期活动创造了有利条件。

4.4出院标准目前认为如果患者术后达到以下要求即可出院：（1）体温正常；(2)胃肠道功能恢复，能够经口进食，无需静脉输液，可自由活动；(3）能够通过口服药物满意地控制疼痛，病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。详细地制定出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适，在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随访计划是必要的。

实践证明：快速康复计划可以减少患者住院时间、并发症、促进康复，提供更好的预后。我们相信此技术的一些原则和方法，最终将被整合到所有的手术病人中。

参考文献

[1]快速康复外科的理念值得重视.中华外科杂志，2007年09期.

[2]姜洪池，代文杰，陆朝阳.普外科微创理念与实践.中华外科杂志，2006年05期.