甲状腺乳头状微癌１例报道及文献复习

甲状腺乳头状微癌１例报道及文献复习

程蓉岐

程蓉岐(上海市中医医院功能科200071）

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0024-03

【摘要】目的报道1例手术证实的甲状腺乳头状微癌并对乳头状微癌的特点作探讨。方法对该例乳头状微癌声像图分析，通过二维、彩色多普勒血流成像和超声弹性成像进行鉴别诊断，复习相关文献。结果本例乳头状微癌声像图表现为单个低回声结节，无包膜,边缘不规则，有细毛刺,结节内有细小钙化点。结论超声新技术可提高甲状腺微小癌的检出率及结节周边的清晰度和结节的硬度,从而提高甲状腺微小癌的诊断率。

【关键词】甲状腺乳头状微癌彩色多普勒超声超声弹性成像

世界卫生组织早在1988年就将甲状腺肿瘤直径小于10mm的特殊类甲状腺癌限定为甲状腺微小癌［1,2］其病理大多数为乳头状微癌,文献报道［3,4］甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌，但因甲状腺微小癌其临床特点为原发肿瘤隐匿,早期临床表现缺乏特殊性,术前误诊、漏诊率高,固甲状腺微小癌的诊断一直是临床难题。笔者通过本例病理证实为甲状腺微小癌的声像图表现的报道，结合文献复习进行分析,旨在探讨甲状腺微小癌二维、彩色多普勒血流成像和超声弹性成像的超声特征,以寻求超声诊断甲状腺微小癌的规律,提高对甲状腺微小癌的诊断正确率。

1资料与方法

1.1资料患者,女，54岁，因声音嘶哑二月余行甲状腺体检。

1.2方法使用西门子ACUSONAntares超声诊断仪VFX13-5高频探头,检查时患者取仰卧位,先用二维超声检查找到该甲状腺小病灶,常规行横纵多切面观察肿块部位大小形态边界和内部回声等信息,再使用彩色多普勒血流成像检测肿块内部及边缘的血流信号,然后切换至弹性成像模式,嘱患者平静呼吸手持探头显示肿块的最清晰切面并相对固定,双幅实时观察二维图及其对应的弹性图并进行硬度分析。

2结果

2.1二维声像图表现为单个低回声结节，大小为3.6×4.5×4.6mm,后方回声略增强,无包膜，无声晕,边缘欠规则，有细毛刺，结节内见一细小钙化点。(见附图1-2)

2.2彩色多普勒超声未见明显异常血流信号

2.3超声弹性成像弹性图中以彩色编码代表不同组织的弹性应变大小,黄色代表组织的平均硬度,红色和绿色表示组织硬度大于平均硬度,而粉红色和紫色表示组织硬度小于平均硬度.弹性硬度半定量分级由小至大分别为粉红色(1级),紫色(2级),黄色，绿色(4级)，红色（5级)。本例表现为红色（5级)。（见附图3)

2.4手术：2010/05/14在全身麻醉下行右侧甲状腺癌根治术。术中见右侧甲状腺中部背侧一肿块大小约0.5cm×0.4cm×0.4cm，质偏硬，界欠清.右侧气管旁可及2枚淋巴结大小约0.2cm×0.2cm×0.3cm左右,质中,界清.术中冰冻病理报告示甲状腺乳头状微癌。

2.5病理诊断术后甲状腺右叶切除右中央区淋巴结清扫术标本病理诊断甲状腺右叶乳头状微癌,¢0.3cm.右中央区淋巴结(0/3)未见癌转移。

3讨论

甲状腺癌的影像学诊断方法常用的有:彩色多普勒超声成像(US),放射性核素显像,计算机体层扫描成像(CT),磁共振成像(MRI)。甲状腺微小癌为甲状腺乳头状腺癌的亚型,由于缺乏临床症状且病灶小而隐蔽多位于甲状腺腺体中甚至背侧被膜处(本例病灶位于中部背侧见附图),临床触诊难以发现,同时由于肿瘤直径小于10mm,CT,MRI,ECT(放射性核素发射计算机体层扫描)等难以检出［2］。而彩色多普勒超声成像(US)诊断甲状腺肿瘤的敏感性极高,高频超声可以检出直径2～3mm的甲状腺结节,这是由于应用了高分辨率探头及新技术,大大提高了小结节的显示率,提高了甲状腺微小癌的诊断及鉴别诊断率.

3.1甲状腺微小癌的二维超声声像图表现

①小结节内部为低回声:而特别显著的低回声(与腺体旁肌肉相比较而不是结节周围腺体)较有意义。

②结节内钙化灶:钙化灶分为三种,即微钙化(≤1100μm的强回声点)、粗钙化(>1100μm的强回声团)、弧形钙化(肿块表面弧形或环形强回声带后伴声影)。其中微钙化特异性较高,绝大部分出现于乳头状癌,可能为病理中所见的砂粒体聚集而成(本例有微钙化且病理证实为乳头状癌)。另外,Kakkos等[6]人研究甲状腺结节发现钙化与恶性肿瘤的发生有较强的相关性,结节钙化在单发结节中特异性较高.

③结节边界不清:这主要由于恶性肿瘤浸润生长造成。

④结节形态不规则。

⑤结节宽度与高度的比值接近1。

⑥向周围侵犯或出现淋巴结转移。(本例无淋巴结转移)

3.2彩色多普勒超声表现

Rago等[7]将肿块的血流分三型:Ⅰ型为无血流;Ⅱ型为周边探及血流而内部少或无血流;Ⅲ型为内部血流丰富而周边少或无血流。恶性病变中以Ⅲ型血流相对特异,血流粗大纡曲,频谱宽[8]。彩色多普勒血流的显示有助于甲状腺结节良恶性的鉴别,但有时较小的恶性结节往往探测不到任何血流信号。(本例结节内无血流信号)另外CDFI和PW的超声可重复性较差。

3.3超声弹性成像

弹性成像的基本原理是：利用肿瘤或病变区域与周围正常组织之间的弹性系数的不同，产生应变大小的不同，以彩色编码；弹性系数小，受压后位移变化大的组织显示为蓝色；弹性系数大，受压后位移变化小的组织为红色；弹性系数中等的为绿色；借助图形色彩来辨别病变组织的弹性大小，从而用半定量的方法来反映组织的硬度，进而推断某些病变良恶性的可能。一般而言病变的恶性程度与组织的硬度相关，组织的弹性系数（应变）越大表示组织的硬度越大，ACUSONAntares弹性成像技术具有：1.实时定性显示组织的相对硬度2.实时双幅显示标准的B-型图像和弹性图的功能.是检测组织相对硬度的一种新的直观的定性显像技术。是一种特异性较高的成像技术，超声弹性成像可为良恶性甲状腺小结节的鉴别提供新的方法,它也是一种区分良性和恶性病灶的独立方法，具备良好的敏感性和特异性，与其他超声成像结合使用，有助于提高诊断准确度。

据报道小于10mm无症状甲状腺结节在人群中的发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。随着甲状腺微小结节性疾病的日益增多，超声成像检查在甲状腺微小结节性病变的诊断上具有越来越重要的作用。目前，临床主要采用二维和彩色多普勒超声成像进行诊断，常规的二维图像通常是根据甲状腺小结节的边缘、形态和回声分布、结节内钙化灶等特征对甲状腺小结节进行良恶性鉴别，而彩色多普勒是根据频谱参数如收缩期峰值速度、阻力指数、搏动指数、病灶的彩色血流显示率、血流的形态及分布等对甲状腺小结节进行良恶性鉴别，但是其特异性不十分理想。有时较小的恶性结节往往探测不到任何血流信号。特异性较高的弹性成像技术可以减少良性小结节的穿刺活检从而减轻患者的忧虑。价廉、无痛苦、无创伤、可反复操作，有利于尽早鉴别甲状腺小结节的良恶性。

参考文献

[1]BaudillE,TravagliJP,RopersJ,etal.Microcarcinomaofthethyroidgland.Cancer.1998,83;553-559.

[2]姚其运,邹强,倪泉兴,等.甲状腺微小癌(附57例临床分析)中国实用外科杂志,2000.20(6).358.

[3]秦茜森,茅蓉,戴训芦,等.甲状腺癌的高频声像图中钙化的意义.中国超声医学杂志,2000,16(2):139-141.

[4]吕珂,姜玉新,张缙照,等.甲状腺结节的超声诊断研究.中华超声影像学杂志,2003,12(5):285-288.

[5]蒋国梁,主编.现代临床肿瘤学.第一版,上海科学技术文献出版社,2004,445-447.

[6]KakkosSK,ScopaCD,ChalmoukisAK,etal.Relativeriskofcancerinsonographicallydetectedthyroidnoduleswithcalcifications[J].JournalofClinicalUltrsound,2000,28(7):3472352.

[7]RagoT,VittiP,ChovatoL,etal.RoleofconventionalultrasonographyandcolorflowDopplersonographyinpredictingmalignancyin”cold”thyroidnodules[J].EuropeanJournalofEndocrinology,1998,138(1):41246.

[8]翟秀兰,张建国,郭丽丽.甲状腺占位病变的彩色多普勒超声与病理对照观察[J].中华超声影像学杂志,2000,9(6):382.