上腹部手术史腹腔镜胆囊切除48例分析

上腹部手术史腹腔镜胆囊切除48例分析

程彩涛王江华陈先祥蔡庆和冯勇刘小波何志军

程彩涛王江华陈先祥蔡庆和冯勇刘小波何志军（湖北医药学院附属人民医院肝胆外科十堰442000）

作者简介：程彩涛(1974-).男,主治医师,专业或研究方向：肝胆胰腺外科。

【摘要】目的:探讨上腹部手术史腹腔镜胆囊切除的可行性及临床疗效。方法:回顾性分析2002年3月-2008年11月应用腹腔镜联合纤维胆道镜对48例有上腹部手术史胆囊结石进行腹腔镜胆囊切除的临床资料。结果:48例中手术成功46例，中转开腹2例；术后无出血、腹腔感染、手术死亡等并发症。结论:上腹部手术史腹腔镜胆囊切除是一种安全、可行、有效的方法，上腹部手术史不是腹腔镜胆囊切除手术绝对禁忌证。

【关键词】上腹部手术史；腹腔镜胆囊切除

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0104-01

腹腔镜手术作为微创手术的代表，越来越受到了临床医生的重视和病人的欢迎。随着腹腔镜手术技巧的进步和各种腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜手术的实用范围越来越广。现将我院2002年3月-2008年11月收治48例有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除的病例总结报告如下：

1临床资料与方法

1．1临床资料:48例有上腹部手术史：胃、十二指肠溃疡穿孔修补术4例，胃大部切除手术23例，远端胃癌根治术2例，脾切除术8例，脾切除联合断流术1例，胆囊切除术后残余胆囊2例，开腹探查术8例。本次手术距上次手术时间0.5～43年，平均10.3年，其中超过10年以上30例。

病例选择标准：①上腹部手术后；②上腹部非恶性肿瘤手术后；③上腹部非急性腹膜炎手术后；④上腹部恶性肿瘤、急性腹膜炎后，患者本人及家属坚决要求LC。术前详细询问病人的既往手术史、手术方式及术后恢复情况，认真分析原手术资料。另外，根据病人初次手术方式及本次就诊的特点选择相应的特殊检查，如B超、CT、MRCP等，进一步了解病人初次手术方式及现在胆道系统结构，从而为确定手术方式提供依据[1]。

1.2方法:采用闭合或开放法置入穿刺鞘作观察孔置入腹腔镜，穿刺点位置不拘泥于常规，引入腹腔镜，观察腹腔内粘连情况，大多数病例为右上腹粘连。若上次手术为直切口，粘连可能延伸到脐部或脐部以下。在腹腔镜监视和引导下进行第二孔穿刺，第二孔的位置可视上腹部粘连情况而定，尽可能选择无粘连或粘连较少部位，可选择在剑突下原切口旁偏右，或右锁骨中线甚至于右腋前线穿刺，进器械，根据粘连情况，用剪刀或分离钳钝锐性分离推开疏松粘连，便于其他孔的穿刺。全部四孔的穿刺成功后用抓钳提起腹膜与腹腔内脏器间的纤维粘连带，电凝钩紧贴壁层腹膜电凝分离原切开下纤维粘连带，松解粘连，紧贴胆囊壁分离胆囊周围粘连，显露胆囊底部和Calot三角，解剖Calot三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，经主操作孔用弯钳先送入7号丝线绕过胆囊管后右手持钳夹住远端线头回绕近端线根完成第一结，松开胆囊壶腹后再用双钳收紧第一结，随后双手完成第二、第三结，同法再结扎一次，胆囊管远端钛夹夹闭后切断。同法结扎胆囊动脉后切断，常规切除胆囊。对于腹腔镜腔内结扎胆囊动脉及胆囊管困难者采用金属钛夹及可吸收生物夹法。术中常规放置腹腔引流，术中常规将镜管换至剑突下穿刺孔检查第一穿刺孔附近有无损伤。

2结果

本组1例胃癌根治术后采用开放法建立气腹，中转开腹2例，其余45例采用闭合法穿刺建立气腹均获成功。所有患者腹腔内均有不同程度的粘连，以原手术切口下方粘连最为明显，以膜状和束带状粘连为主。所有引流管于术后1～3d拔除。术后无胆道损伤、腹腔内脏器损伤、胆漏、出血、积液、感染等并发症。住院时间4～8d，平均5d痊愈出院，另2例分别于术后第8、11天出院。

3讨论

我们认为对有上腹部手术史的IC关键要解决好如何建立气腹和入腹通道及松解腹腔黏连，显露胆囊Calot三角的问题。同时术前病例的选择也是保证手术成功的前提。

3.1建立气腹对于上腹部手术史患者，成功建立人工气腹是顺利完成LC的第一步。有学者认为第1戳孔穿刺点首先应尽可能远离原切口部位5cm以上[2]，我们认为术后粘连多局限于原切口下方周围2～3cm，并且闭合法建立气腹方便、易行，对于原切距离脐孔超过3cm应作为首选，如原手术切口距脐孔3cm以内甚至经过脐孔，则选择脐孔下距原切口2～3cm处，开放法建立气腹。其中8例脾切除术后、2例剖腹探查术后、1例肝囊肿开窗术后以及2例超过2O年的胃穿孔修补术后的患者直接选择气腹针闭合式建立气腹。我们认为手术开始前行B超了解脐周情况是有帮助的。开放法建立气腹可以避免盲穿导致的内脏或大血管损伤，因此我们对那些两次手术间隔短、前次手术复杂、估计手术粘连广泛的均采用开放式建立气腹。

3.2分离粘连建立手术通道:气腹形成后，腹腔镜从第一孔小心进入腹腔，利用0°镜和30°镜不同的观察视角分别对腹腔进行探查。有中上腹部手术史的腹腔镜手术的穿刺方法和穿刺点的选择有其自身特点，选择的穿刺点应既有利于右上腹部的粘连松解，又有利于胆囊的各种操作，术中可以不遵循第2、3、4孔的顺序，选择右上腹粘连相对最少的空间建立第2孔。直切口腹腔内所形成的粘连较右肋缘下斜切口更加广泛，粘连自上腹一直延伸到脐部甚至脐部以下，腹腔镜下我们可以看到粘连带将腹腔分隔成左右两个部分，因无法看到腹腔的全貌，而且脐部周围的粘连，腹腔镜下手术野显露不满意，给手术操作带来更多的不便。在主操作孔未建立，右上腹粘连尚未松解时，仅有一个操作孔，只能单手操作，而且在开始分离粘连时，操作空间较为狭小，要求手术者有熟练的技术和操作技巧。找到与腹膜之间的疏松间隙，运用电切或超声刀与钝性分离相配合可以很容易地将粘连与腹膜分离。分离粘连组织应紧贴腹壁进行，对于薄的膜状粘连，可先行分离，以扩大视野。充分游离手术视野区，粘连分离出第3穿刺孔的位置，置入辅助操作钳，进而分离第4孔穿刺就较容易，从而建立起所有手术通道。对于肠管与腹壁的粘连一般选择电切，因为电凝后粘连组织时会使粘连带收缩，带动与其相连的肠管向电钩靠拢，加上电凝时的热传导较远，容易造成肠管的电灼伤。超声止血刀分离粘连可克服以上问题。本组48例患者中有8例术中采用超声刀分离困难部位粘连取得良好效果。超声切割止血刀具有良好的切割、止血作用，其不产生烟雾，组织损伤小，切割、凝固组织一次完成的特点，操作方便，容易掌握。作者体会，超声刀松解粘连带能明显减少术中出血和组织损伤、缩短手术时间、降低胆道损伤等并发症的发生率，在一定程度上扩大了LC的适应证。本组中1例为远端胃癌根治术，另1例十二指肠穿孔修补术后，均因大网膜及胃肠与腹壁广泛致密粘连，置人腹腔镜后无法显示术野的病例，及时中转开腹处理。

3.3胆囊周围黏连的分离及三角区的显露：根据文献报道[3]，腹部手术后，一般半年到1年内炎性反应重，组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收，粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，术中多能分离。充分游离胆囊周围粘连后，可根据情况先不分离胆囊底及后缘的粘连，利用其底部与腹壁形成的粘连形成一定张力，有利于壶腹部及三角区的解剖分离。分离壶腹部及三角区粘连要紧贴胆囊，界限不清时尽量使用钝性推刮法，见到组织界限时可用电切法。电切时，组织要少量多次，以减少损伤和出血。在分离粘连过程中多数有较多渗血，应先准备纱块，遇到较多较快的出血不可惊慌，不要盲目上钛夹，以免误闭胆管，应充分压迫止血后再处理，能避免副损伤的发生。若条件许可，可使用超声刀分离[4]，能减少副损伤的发生。由于术后粘连，分离创面多较广，术后渗出液较普通的Lc多。术中常规将镜管换至剑突下穿刺孔检查第一穿刺孔附近有无损伤，尤其是各戳孔及连松解部位有无遗漏出血、内脏损伤。应常规放置腹腔引流，这对于手术后减少腹腔感染，发现及处理胆漏等方面有很大帮助。

对于有上腹部手术史的胆囊结石、胆囊息肉病，LC是一种安全、可行、有效的方法，我们认为上腹部手术史不是腹腔镜胆囊切除绝对禁忌证。在熟悉解剖并有熟练手术技能的情况下是可以顺利完成手术的，但不排除大部分有上腹部手术史患者中转开腹的可能。着重从以下几点进行筛选：病例是否为瘢痕体质；了解上次手术的时间(问隔时间最好1年以上)、手术方式等；上次手术有无腹腔感染和腹腔感染原因、程度、范围以及术后是否有间断性的腹痛等；术中是否使用过防黏连药物。

参考文献

[1]WalshRM.Innovationsintreatingtheelderlywhohavebiliayandpancreaticdisease.ClinGeriatrMed,2006,22:545-558

[2]杭群，陆婕.上腹部手术史腹腔镜胆囊切除术52例，淮海医药2007，25（1）：30-31

[3]朱自卫．腹腔镜在腹部手术史病例中的应用(附256例报告)．中国内镜杂志，2003，9(6)：l1-12

[4]黄晓峰，秦建国，张翔，等．超声刀在复杂的腹腔镜胆囊切除术中的应用体会．中国微创外科杂志，2003，3(6)：535