股骨粗隆间骨折治疗的进展

股骨粗隆间骨折治疗的进展

梁绍兴

梁绍兴（河池市凤山县人民医院骨外科广西河池547600）

【摘要】股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一，老年人多发。股骨粗隆间骨折的治疗方法，文献报道较多。保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高；手术治疗能使骨折得以良好复位，牢固固定，早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，尽快恢复功能。因此，股骨粗隆间骨折首选手术治疗。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。

【关键词】股骨骨折内固定髓内研究进展

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0119-02

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，是老年患者常见的骨折类型之一。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。

1、股骨粗隆间骨折分型方法

目前，股骨粗隆间骨折分类应用较多的即Evans分类法和AO分类法。Evans[1]根据骨折的方向将将粗隆间骨折分为5型：Ⅰ型为非完全性骨折，粗隆部仅大粗隆骨折，小粗隆完整；Ⅱ型为非粉碎性骨折，无或轻度移位；Ⅲ型为颈折片嵌入干折端；Ⅳ型为骨折端分离，大部分内侧后壁缺损；Ⅴ型为反斜行粗隆间骨折，远端骨片向内移位。AO分类法[2]将股骨粗隆间骨折分为三种亚型，Al骨折是简单的二部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑。A2骨折是粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。A3骨拆外侧骨皮质也有破裂（逆向骨折）。

2、非手术治疗

保守治疗多采用牵引治疗，并发症多，常见髋内翻、肢体短缩、废用性骨质疏松和肌肉萎缩，肺部感染、褥疮、死亡等。Lin等[3]道，保守治疗引起的髋内翻发生率高达40％～50％，死亡率高达35％左右。国外已很少采用，在我国对于一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者，在不得已情况下采用牵引治疗。为了防止出现或减少髋内翻，关健是要确保牵引的效果，注意体位和牵引力是否有效，骨折可在8～12周内愈合，注意勿过早拆除牵引。

3、外固定架固定

对于严重多发性创伤及年老体弱多病、不能耐受内固定手术或不能耐受长期卧床的患者采用外固定架固定也是一种可考虑的治疗方法。郭中民等[4]采用单侧三维万向多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折53例，经临床验证，优良率达89.l％。孔令英等[5]利用外固定器治疗股骨粗隆间骨折357例，平均年龄75岁，结果优285例，良51例，可7例，差3例，近端固定针针道感染40例，拔除10例，切割股骨头9例，穿透股骨头5例，骨髓炎3例。外固定架属于间接固定，欠牢靠，抗内翻应力差，存在明显应力遮挡效应，所以并发症较多，易发坐固定期骨质疏松；携带不便，钢针松动、退出，针道易感染；局部疼痛，关节功能障碍等。程远胜等[6]认为最大的缺点是钢钉外露，体外携带支架，造成活动不方便，钢针穿过肌筋膜影响关节活动，并且易合并钉道感染。李建明等[7]为外固定架也存在一些缺点：术中和术后感染、螺纹针松动、有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。因此认为，固定针的并发症在于术者对手术适应证及穿针技术的掌握有关。

4、内固定手术治疗

IFF患者早期手术治疗下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。目前，随着内固定材料和手术方法的更新发展，IFF手术方式的多种多样，现分述如下。

4.1钉板系统

4.1.1角钢板内固定有不同的角度的钢板，对于稳定型骨折，可用130°钢板，对于不稳定者可用150°钢板。由于角钢板支撑力量弱，对于粉碎型不稳定骨折易导致钢板逐渐变弯以致断裂，出现髋内翻。Parker等[8]报道角钢板治疗失败率高达45％。因此近年来应用日少。

4.1.2滑动加压螺钉加侧方钢板系统，包括鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。其基本组成为一个粗大的螺纹钉，一个套简钢板和加压螺丝钉。其优点主要有螺纹钉在股骨头内固定作用强，在骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内滑动机制可避免钉端穿出股骨头，保持骨折复位嵌紧，有利于骨折愈合。自20世纪70年代开始应用以来，一直是国内外治疗粗隆间骨折的经典方法，1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用疗效一直比较稳定[9]。林国兵[10]总结了DHS治疗52例老年股骨粗隆间骨折，优良率达到90.4％，围手术期仅2例患者出现尿路感染，无其他并发症。李光辉[11]治疗128例患者，发现围手术期并发症发生率为17.2％，平均随访26个月，并发症发生率为16.4％，优良率为87.9％。但其缺点也日益暴露出来，DHS在应用于粉碎型骨折，逆转子间骨折等不稳定骨折病例时，轴向滑动可能导致股骨颈变短，出现肢体短缩畸形，无有效抗旋转作用；对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髓内翻的发生率增加；滑动加压作用可导致骨折端分离，骨折不愈合。另外，切口长，创伤大，也使其使用受到一定限制。项东等[12]报道DHS治疗50例IFF，5例髋内翻，1例内固定物断裂，3例肢体短缩，优良率为74％；骨折类型为EvansⅣ型，Ⅴ型及粗隆下粉碎性骨折，应禁止使用DHS内固定动力髁螺钉(95°DCS)初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证；对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用[13]。

4.1.3股骨近端解剖型钢板分为普通近端解剖钢板和近端锁定钢板，前者因无锁定作用，最易出现髋内翻，内固定失效，特别对于粉碎骨折内侧结构不稳定者，临床上使用较少。而锁定钢板的螺钉尾部和钢板锁定机制，具有很强整体稳定性，可以提供高强度稳定的内固定，避免初期及继发复位的丢失。对正常或骨质疏骨质均可提供足够的稳定性，同时，锁定接骨板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定，骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，最大程度减少对骨质血运的影响。接骨板近端入钉点成“品”字设置或螺丝钉方向交错，形成多点三维固定，有特强的抗拉、抗压及抗旋转力。如加有外定位架，远端螺丝钉可经皮打入固定，更加微创。魏振山等[14]报道，该钢板治疗34例IFF,优良率为94％。根据接骨板特点，适用于Evans各型粗隆间骨折，特别适用粉碎性程度严重者和骨质疏松者。

4.2髓内固定系统髓内固定系统主要有：Camma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、PFN-A等。

4.2.1Camma钉由髓内主钉、拉力螺钉和锁钉3个部分构成。髓内固定系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。上海长征医院骨科席焱海以上诸多优势使Gamma钉适于各种类型的IFF，疗效满意。王建辉等[15]报道104例，其优良率为86.5％。Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。但通过长期随访观察，发现Gamma钉存在较多缺陷，Gamma钉主钉粗大的尾端(17mm)要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。过度扩髓亦可能削割股骨远端骨质，主钉过短应力集中易引起股骨干骨折，扩髓不足置入主钉困难，常要暴力打击引起医源性股骨近端或股骨干骨折。只有一枚拉力螺钉固定股骨头，抗旋转能力差。Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。王建辉[17]等认为，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Camma钌的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。

4.2.2股骨近端髓内钉(PFN及PFN-A)

同是髓内固定系统与Camma钉相比，PFN具有以下优点：PFN的近端有一个大概是6°的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收；上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折；并发症大大降低。SimmermacherRKJ等[16]随访PFN治疗的不稳定股骨转子周围骨折191例，结果各种并发症发生率为4.6％，无骨折端压缩及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为0.6％。但PFN对操作技术的要求亦较高，此外，PFN股骨头颈内螺钉在术后功能锻炼中有松动退钉发生及后期不稳定的可能性。PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。(1)相对子PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PPFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。(2)其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。目前临床上，PFN-A已开始广泛应用。

4.3人工关节置换术近年来人工关节置换治疗粗隆间骨折发展较快，包括全髋置换和人工股骨头置换（双动头型），主要是针对高龄患者，及合并股骨头坏死、骨性关节炎、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性IFF，内固定效果欠佳，行人工关节置换术，术后一周可下地活动，减少并发症，大大提高生活质量，患者乐于接受。刘玉坤等[17]采用人工股骨头置换术，治疗高龄股骨粗隆间骨折患者12例，除1例术后6周因脑出血死亡外，其余11例术后髋关节屈曲超过90°，生活能自理，人工股骨头无松动和下陷。但亦有学者[18]认为：股骨粗隆间骨折很少发坐不愈合和股骨头坏死，经其它恰当治疗很容易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而人工髋关节置换术创伤大、围手术期出血多、风险大、费用高，尚有许多并发症如感染、脱位、人工假体松动、假体座位骨折、需二次翻修手术等，这些并发症甚至是灾难性的。普遍认为对骨质条件差、粗隆间粉碎严重、切开复位困难、全身情况差的患者，选择置换更合适。

5、小结

总之，对于股骨粗隆间骨折患者的治疗，应在处理伴发疾病的同时，尽早手术治疗。对于手术方案，应根据患者的全身情况及股骨粗隆间骨折类型判断，才能取得较好的效果。稳定型粗隆间骨折：一般gamma钉，PFN，DHS，DCS，锁定钢板治疗效果都很好，首选PFN或DHS。粗隆间、粗隆下粉碎骨折：Gamma钉和PFN效果好，DCS可考虑，但是DHS要慎重选择。若为高龄、严重粉碎性股骨转子间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，可应用人工关节置换。

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