曾尚云孙立新
(山西医科大学山西太原030001)
【摘要】目的:探讨宫颈上皮内瘤变发生的相关危险因素。方法:选取我院2012年6月至2015年6月门诊及住院的180例患者(其中宫颈上皮内瘤变I级、宫颈上皮内瘤变II级及III级共80例、因子宫肌瘤行全子宫切除术后但宫颈正常100例)的临床资料进行回顾性分析。结果:宫颈上皮内瘤变发生的独立危险因素为首次性生活年龄小、高危型HPV感染和分娩次数多,而起保护作用为性生活后阴道冲洗。结论:通过研究发现宫颈上皮内瘤变的危险因素,分析各危险因素在宫颈上皮内瘤变发病中的作用,为宫颈上皮内瘤变合理筛查提供客观依据。
【关键词】宫颈上皮内瘤变;危险因素;人乳头瘤病毒;logistic回归分析
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)13-0137-02
宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia.CIN)是宫颈癌的癌前病变,包括不典型增生和原位癌。它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。分析CIN的危险因素对宫颈癌有着重要的意义.CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。早发现、诊断、治疗CIN是目前预防宫颈癌的最重要目标及最有效方法。因此,分析CIN的临床特点及危险因素对预防、诊断、治疗宫颈癌着重要的意义。选取我院2012年6月至2015年6月门诊及住院的180例患者进行回顾性分析,采用分析总结临床病例资料方法,包括:高危型HPV感染史、性伙伴个数、首次性生活年龄、避孕药使用、分娩次数、宫颈糜烂样改变,教育程度,同房后阴道冲洗及健康体检。对每个相关因素进行非条logistic回归分析,报道如下。
1.对象与方法
1.1研究对象
选取我院2012年6月至2015年6月门诊及住院的180例患者,将其中80例作为病例组,年龄为21岁到72岁,平均年龄为43.15岁,医院确诊的宫颈上皮内瘤变I级、Ⅱ级及Ⅲ级患者,CINⅠ19例,CINⅡ34例,CINⅢ27例。以阴道镜下宫颈活检组织病理检查结果为据。对照组选因子宫肌瘤行全子宫切除术后但宫颈正常的住院患者100例的临床资料进行回顾性分析,对每个相关因素进行非条件logistic回归分析。
1.2研究方法
采用分析总结临床病例资料方法,包括:高危型HPV感染史、性伙伴个数、首次性生活年龄、避孕药使用、分娩次数、宫颈糜烂样改变,教育程度,同房后阴道冲洗及健康体检。
1.3临床检查
内容包括:先天畸形、外生殖器外观,乳头状瘤、疱疹,宫颈光滑,糜烂样改变,纳囊。
1.4实验室检查
①薄层液基细胞学检查;②HR-HPV-DNA检测;③阴道镜下宫颈活检;④阴道微生态检查。
1.5统计方法
因变量(y=0,1)选择病理诊断是否为宫颈上皮内瘤变患者,自变量选择所有调查因素,如表。所有的数据采用SPSS18.0软件包,先做单因素非条件logistic回归分析,再行多因素非条件logistic回归分析。
2.结果
2.1CIN发生影响因素单因素非条件Logistic分析
因变量(y=0,1)选择病理诊断是否为宫颈上皮内瘤变患者,自变量选择所有调查因素。结果显示:正相关的变量有:教育程度高(OR值=1.17)、首次性生活年龄<20岁(OR值=1.34)、怀孕次数多(OR值=7.35)、分娩次数多(OR值=16.44)、有多个性伙伴(OR值=14.34)和高危型HPV感染((OR值=41.05)。负相关的变量有:同房后阴道冲洗(OR值=0.05)及健康体检(OR值=0.87)。
2.2CIN发生影响因素多因素非条件Logistic分析
为进一步分析宫颈CIN的高危因素,控制各因素的混杂作用,将单因素分析中的有意义的变量(性生活年龄、流产次数、避孕方式、HPV感染情况、性伙伴个数;教育程度、居住情况、婚姻状况、卫生状况)纳入多因素非条件Logistic分析,采用逐进行单因素Logistic回归分析后,在显著性水平0.05、允许误差0.10的条件下进行统计分析。最终多因素非条件logistic回归分析表明:影响CIN的独立危险因素为初次性行为年龄小(OR值=5.91)、生产次数多及宫HR-HPV感染(OR值分别为2.85和41.04),而起保护作用为同房后阴道冲洗(OR值=0.19)。
3.讨论
3.1高危型HPV与CIN
高危型HPV是宫颈CIN的主要致病因素,它是一种性传播感染疾病,主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞,直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。分高危型和低危型2种。低危型HPV(包括HPV-6、HPV-11)可导致外生殖器湿疣等良性病变,轻度宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN);高危型HPV包括(HPV-16、HPV-18)可导致宫颈癌及中-重度宫颈上皮内瘤变[1-4]。HPV感染是诱发宫颈癌的首要启动因素,HPV与子宫颈癌高度相关,其相对危险度或危险度比值高达几十甚至几百倍,而HPV感染多数是一过性的,只是一种“一过性的HPV携带状态”,一般在8~lO个月可消失。只有持续的HPV感染才会发生子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌,一般平均8~24个月可发生CINI,CINⅡ和CINllI,再平均8~12年可发生浸润癌,它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。并不是所有的I-IPV感染者和CIN都会进展为癌。大约1/3未经治疗的高度病变可以在10年内发展成为癌:而大约70%的低度病变将自动的逆转或进展吴瑞芳等[5]调查研究深圳市妇女HPV感染率均随宫颈病变程度升高呈趋势性增加,CINⅡ以上病例中HPV感染率达100.0%。高危型HPV感染的宫颈癌的风险是没有高危型HPV感染者的156.16倍(OR=156.16,95%CI=43.06~566.31)。持续性高危型HPV感染者患鳞状上皮内病变(SIL)的相对危险是高危型HPV阴性妇女的10.19倍,患高度SIL的相对危险是11.67倍,对于持续性HPV16、18型感染相对危险更高目前己分出100余种HPVDNA,其中30多种与宫颈感染和病变有关。根据其与宫颈癌发生的关系,进一步分为高危型HPVl6,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82,可能致癌基因型HPV26,53,66和低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,6l,70,72,81,89。据报道[1-3],HPV平均平均经过8~24个月发展为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ;平均经过8~12年发展为浸润癌。结果表明:HR-HPV感染存在显著差异,在宫颈上皮内瘤变与正常组的比较中,OR值为41.04,显示宫颈上皮内瘤变的发生高度与HPV感染有关,提示高危型HPV持续感染是癌前病变发生的主要因素。CIN在31~40岁年龄段患病人数最多,一般无明显临床症状,或仅有一般宫颈炎症状,如白带增多,也有主诉白带带血或性接触后少量阴道流血等。妇科检查可见宫颈光滑,无明显炎症,或有宫颈充血或外翻,触之有时易出血,与一般宫颈炎无明显区别。
3.2生殖状况与CIN
分娩次数超过3次的女性患CIN的风险是分娩次数小于3次女性的5.91倍(OR=5.91,95%CI=2.49~13.97)[4-5]。分娩次数可以降低CIN的发病风险。分娩所致的宫颈裂伤、怀孕内分泌变化增加了病毒和细菌感染的机会,使得宫颈上皮内瘤变发病风险大大增加。
3.3性生活与CIN
首次性生活小于20的女性患CIN风险是初婚年龄大于20岁女性的2.85倍(OR=2.85,95%CI=1.45~5.63)。18岁以前已有性生活、20岁以前已婚者CIN的发病率为1.58%。21岁以后结婚者发病率仅为0.37%。据我国13个省市调查发现,结婚2次以上者的CIN患病率明显上升,妇女与多个男子发生性关系,其患病几率增高。调查结果显示,在人群中去除性行为紊乱因素,可使CIN发病率减少50.8%,去除卫生不良因素可使发病率下降24.3%.首次性生活年龄过小是CIN患病率的主要因素,同时也是宫颈癌年轻化的原因之一。表明宫颈上皮内瘤变发病与妇女较早的性生活有关,原因可能20岁以下年轻女性下生殖器官尚未发育成熟。致病因素侵犯宫颈粘膜,导致鳞状上皮化生、不典型增生、原位癌、浸润癌的发生。
3.4卫生状况与CIN
性生活后阴道冲洗是CIN的保护因素。性生活后阴道冲洗的女性患CIN的风险比不阴道冲洗的女性低0.19倍(OR=0.19,95%CI:0.06~0.51)。因此,良好的性卫生习惯可以降低CIN的发病率。
综上所述,宫颈癌虽然危险,但却是一个可以预防的疾病。因此,应加大对育龄妇女生殖健康教育的力度,加强对各年龄段妇女的定期普查,将普查对象定为所有性生活史者而不仅是已婚妇女,特别注意青少年的性健康教育。提倡晚婚、晚育,选择安全有效避孕方法,减少人工流产,提高手术质量,避免医源性和机械性损伤。早发现CIN并积极治疗,降低宫颈癌发生。CIN发生的危险因素为高危型HPV感染、首次性生活年龄小及分娩次数多,而性生活后阴道冲洗在CIN的发生中起着保护性的作用.CIN是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变,控制CIN的转归和发展,是控制宫颈癌发病率的关键。因此,对CIN高危因素的监测和筛查在临床中起着非常重要的作用。控制CIN的转归和发展是控制宫颈癌发病率的关键。
表主要研究因素与赋值方法
【参考文献】
[1]ParkinDM.Theglobalhealthburdenofinfection-associatedcancersintheyear2002.lnt[J].Cancer,2006,118(12):3030.
[2]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):261-263.
[3]EgglestonKS,CokerAL,WilliamsMetal.Cervicalcancersurvivalbysocioeconomicstatus,raceethnicity,andplaceofresidenceinTexas,1995-2001.[J]WomensHealth(Larchmt),2006,15(8):941.
[4]KandaT,KukimotoI,etal.HumanPapillomavirusandcervicalcancer[J].Uirusu,2006,56(2):219-230.
[5].林仲秋,FIGO/IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之三:子宫颈癌.国际妇产科学杂志,2008.35(1):p.226-8.