重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症的诊断和治疗

重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症的诊断和治疗

黄鹏黄寨秦文波陆政莫祖聪

黄鹏黄寨秦文波陆政莫祖聪

(广西壮族自治区人民医院重症医学科二区广西南宁530021)

【摘要】目的:探讨重型颅脑损伤患者合并中枢性低钠血症的病因、诊断及治疗。方法:回顾性分析重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症患者50例的临床表现及实验室指标，分析其治疗方法。结果:发生中枢性低钠的50例患者中，15例诊断为抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），35例诊断为脑性盐耗综合征（CSWS）。经过针对性治疗，除2例患者死于脑疝，1例死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗自动出院外，其他46例患者经过治疗后，低钠血症均能恢复正常。结论:SIADH和CSWS的发病机制及治疗措施不同，对其进行正确诊断并进行针对性的治疗才能纠正中枢性低钠血症。

【关键词】重型颅脑损伤中枢性低钠血症SIADHCSWS诊断治疗

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）11-0063-02

中枢性低钠血症是重型颅脑损伤后较常见的并发症。主要因为丘脑下部、垂体部分的损伤对神经内分泌系统产生影响，造成中枢性水电解质紊乱[1]，包括抗利尿激素分泌失调综合征（syndroomeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）和脑盐耗损综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）两类。二者临床表现相似，但由于病因不同，因而在诊治上存在着一定差异，易引起误诊。我院2010年1月～2014年2月共收治重型颅脑损伤后合并中枢低钠血症患者50例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男性患者为34例，女性16例，年龄在18～81岁，平均年龄为48.5岁。所有患者入院时GCS评分在3～8分之间，其中GCS评分3～5分22例，6～8分28例。入院前所有患者既往均无糖尿病、甲状腺疾病以及肾衰竭等病史。受伤至就诊时间在0.5～10h；外伤原因：交通事故27例，坠落及矿难15例，打击6例，其他2例。所有患者入院时均行头颅CT检查证实为重型颅脑损伤，其中脑挫裂伤39例（合并脑内血肿24例，合并硬膜下血肿15例），弥漫性轴索损伤和脑干损伤11例。急诊手术35例，其中30例行颅内血肿清除术，其中16例同时行去骨瓣减压术；4例行双侧去骨瓣减压术；2例行单侧去骨瓣减压术。

1.2临床表现

本组患者伤后第2天检查肾功能及电解质均正常，伤后予预防感染、脱水降颅压、止血、脑保护、营养支持、补充电解质等常规治疗，若患者没有出现颅内继发出血或血肿增大，则在伤后24～48小时内予肠内营养支持治疗。所有患者住院第4～9d开始出现低钠血症的临床表现，14例患者的首发症状为精神症状和意识状态改变，表现为烦躁、高热、消化道出血、嗜睡、意识障碍加深，复查头颅CT未见迟发性颅内血肿；16例去骨瓣患者均出现骨窗张力增高；10例出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状；3例出现肌痉挛性抽搐；7例出现头晕、心慌、乏力症状；20例伴有多尿(尿量>5000ml/24h)。

1.3实验室检查

在入科之后，行电解质、血尿常规检查2次/d。若发现低钠血症患者，则根据患者病情进行随时检查，此外加测24h的尿钠定量。该组50例患者血钠量均低130mmol/L，其中18例<120mmol/L，7例<110mmol/L。24h尿钠均>80mmol/L，其中有9例>200mmol/L。此外，肾功能均为正常，其中2例患者血钙较正常低，3例患者有低钾血症。根据患者临床表现及检查，诊断为SIADH15例，CSWS为35例。

1.4治疗

1.4.1监测内容

50例患者均行锁骨下静脉穿刺术，监测中心静脉压及血容量，每2～4时监测1次；均留置导尿管，记录每小时及24h尿量，监测24h尿钠、尿比重及尿渗透压；一般每日急查血电解质及血浆渗透压2次，早8时及晚20时各一次；如果血钠过低（<120mmol/L），随时复查；每2天查一次肝肾功能。

1.4.2治疗方法

对于SIADH患者，对其施行限水治疗，给予适当调整脱水药剂量，并给予钠盐的补充以避免低钠性脑水肿的发生，治疗效果不明显的患者加用盐皮质激素治疗，以促进肾小管能够对钠更好的吸收。对于CSWS患者，依据中心静脉压等对其补充血容量以及给予适量的抗利尿性激素治疗，同时给予钠盐的补充，包括每天生理需要的氯化钠，治疗的过程中，加强定期监测，包括中心静脉压、血钠、血浆渗透压、尿钠、尿量等。

2结果

本组50例患者诊断明确后，进行相应针对性治疗，除2例患者死于脑疝，1例死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗自动出院外，其他46例患者经过5～25天的治疗后，低钠血症均恢复正常，并未因低钠血症增加患者的死亡率。

3讨论

低钠血症是一种常见的重型颅脑损伤后并发的水盐电解质的代谢紊乱，在一般情况下，引发低血钠的原因主要有以下几种：钠摄入过少、在病后过量使用利尿剂以及脱水剂、在患者呕吐时，肠胃丢失过多、中枢性的低钠血症。最近有研究[2]发现CSWS比SIADH在低钠血症中更为常见。本组50例重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症患者中有CSWS35例，SIADH15例。

在疾病的影响下，导致下丘脑－神经垂体功能絮乱，出现ADH/ACTH比例失调，ADH异常大量分泌，导致肾小管远曲小管对水的重吸收增加，水分潴留，血液稀释，血浆胶体渗透压下降，出现稀释性的低钠血症（SIADH）。ADH异常分泌主要由下列两种机制引起：①下丘脑渗透压感受器的“重调”使ADH在低血浆渗透压时仍持续释放；②神经垂体出现与血浆渗透压无关的持续的和不可抑制的ADH分泌高峰[3]。Ellison[4]提出SIADH的诊断标准：(1)血钠＜125mmol/L。(2)尿钠＞30mmol/L，尿量增加而尿比重正常。(3)血浆渗透压＜270mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＞1。(4)中心静脉压＞5cmH2O，红细胞压积降低。(5)补钠、补水治疗无效，限水治疗病情好转。(6)甲状腺、心、肝、肾及肾上腺功能正常。

CSWS的病因尚未明确，但被定义为颅脑病变基础上发生的失钠失水，主要表现为低钠血症和循环血容量减少的一类综合征[2]。1950年，Peters等[6]最早报道了3例患者，他们推测并提出CSWS概念。目前，多数学者认为：①促尿钠排泄激素的释放增加，导致尿排钠增多与血容量减少。促尿钠排泄因素包括心钠素（ANP），脑促尿钠排泄肽（BNP）[7]，以及C型利钠肽。②神经系统的直接作用：持续的交感神经兴奋会导致总血容量的下降，肾血流量和肾小球滤过率的增加引起肾素分泌减少和肾小管对钠重吸收的减少，导致尿钠排泄增加和多尿，这可能是造成CSWS血容量下降的原因之一。③毒麻花甙G样复合物（OLC）：研究显示，OLC可能通过间接途径引起尿钠排泄，而在CSWS中起一定作用。Broh[8]等提出CSWS的诊断标准:(1)血钠＜125mmol/L。(2)尿钠＞30mmol/L，尿量增加而尿比重正常。(3)血浆渗透压＜270mOsm/L;尿渗透压/血渗透压＞1。(4)中心静脉压＜5cmH2O，常有低血容量的体征。(5)补钠、补水治疗有效，限水治疗病情加重。

SIADH和CSWS的鉴别诊断：①SIADH的血容量正常或轻度增加，而CSWS血容量则减少。②SIADH的尿量减少或正常，CSWS尿量增多。③SIADH的血浆渗透压、血尿酸、ACTH下降，而CSWS血浆渗透压、血尿酸、ACTH正常。④临床表现：体重减轻和负钠平衡，实验室检查发现血浆蛋白浓度、HCT、UN/CR升高、ANP/BNP升高、血钾升高，能进一步明确诊断CSWS。在鉴别困难时可采取补液或限水试验治疗。方法是在严密观察情况下，应用等渗盐水500ml静滴，如果患者情况改善，则为CSWS；如无改善，则为SIADH。但SIADH患者在进行补液试验时可能导致严重的心衰和肺水肿，所以应严密观察心率和肺部情况。

SIADH的治疗主要采用严格限制液体入量，一般控制在1000ml/d之内，慎补盐，因为在SIADH时低血钠伴高尿钠，提示机体并非真正缺盐，因此补钠不能纠正低血钠，相反，因为补钠可反射性兴奋下丘脑-神经垂体轴，促使ADH的释放增多，因而只有尿钠降至正常水平以下时才可适量补钠。但当血钠严重低下（＜120mmol/L），患者可能出现意识障碍，抽搐等神经症状，此时，不论何种原因，治疗的首要任务是提高血钠，减轻脑水肿。此时建议应用10％氯化钠深静脉缓慢静滴，严格控制补钠速度，直至血钠＞125mmol/L，可适当减少补钠的量，同时应用速尿20mg静脉推注，2次/d。治疗效果不明显的患者加用盐皮质激素治疗，以促进肾小管能够对钠更好的吸收。

CSWS的治疗包括：①补液，纠正血容量不足以改善微循环，避免脑梗死的发生。②补钠，补钠量根据缺钠程度而定。轻度或中度缺钠者，按常规补钠。重度缺钠者（<120mmol/L），一般先补给3%～5%的高渗盐水500ml升高血钠浓度后再给予生理盐水补足其余量，同时依据尿钠的量，通过口服氯化钠进行补充，每3～6h补充10%氯化钠溶液30～50ml，口服。监测尿钠正常后逐步减少补钠量至停用。同时给予每日监测血钠，尿钠及24h出入量。在补钠过程中应注意补钠的速度不宜过快，应使得血钠升高速度不宜超过0.7mmol/（L?h），24h升高速度不宜超过20mmol/L[9]。因血钠提高过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症和脑桥外脱髓鞘病变[10]。临床治疗CSWS中，一旦血钠浓度纠正后，仍需在监测血钠继续补充钠盐巩固成果。③使用白蛋白和速尿控制脑水肿。④在钠盐补充充足的情况下，如没有禁忌证，可应用氟氢可的松口服治疗，起始量为0.1～0.3mg/d，随血钠升高可逐渐减至维持量，0.05～0.10mg/d。氟氢可的松有强大的储钠排钾作用，是氢化可的松的500倍，可明显缓解症状，减少补钠量，但应注意激素的副作用。⑤疗程：有学者认为，CSWS经治疗后7～10d血钠恢复正常，继续巩固3d即可，也有学者认为，l～3周CSWS即可治愈，本组病例最短疗程为5d，最长为25d，平均14d。

中枢性低钠血症是重型颅脑损伤治疗过程中严重的代谢紊乱，由于SIADH与CSWS的低钠表现相同，但发病机制不同，所以二者处理措施截然不同，因而对二者进行正确鉴别极为重要，只有正确的监测、检查、诊断和针对性治疗才能纠正中枢性低钠血症。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉科学技术出版社，2006：224-226.

[2]Cerdà-EsteveM,Cuadrado-GodiaE,ChillaronJJ,etal.Cerebralsaltwastingsyndrome:review[J].EurJInternMed,2008,19(4):249-254.

[3]GionisD，IliasI，MoustakiM，etal.Hypothalamic-pituitary-adrenalaxisandinterleukin-6activityinchildrenwithheadtraumaandsyndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone[J].PediatrEndocrinolMetab，2003，16（1）：49-54.

[4]EllisonDH，BerlT．Clinicalpractice:Thesyndromeofinappropriateantidiuresis[J]．NEnglJMed，2007，356:2064．

[5]李德志，王忠诚，张玉琪，等.下丘脑损伤与血钠紊乱的动物实验研究[J].中华神经外科杂志，2004，20（6）：479-482.