浅谈真菌性角膜炎药物治疗的临床观察

浅谈真菌性角膜炎药物治疗的临床观察

钟小艺

钟小艺

（广东省恩平市人民医院眼科529400）

【摘要】目的观察、探讨真菌性角膜炎联合药物治疗的临床治疗效果。方法将30例临床确诊的真菌性角膜炎病患随机分为两组，每组15例。治疗组采用特比萘酚和氟康唑联合治疗，对照组则单独给予氟康唑进行治疗。观察、记录两组病患的治疗效果，并通过相应治愈率、治疗有效率和病程长短来分析评价两种治疗方案的疗效。结果采用特比萘酚和氟康唑联合疗法的治疗组的治愈率为80.0%，有效率为93.3%，且平均治愈周期为20.5天（P<0.05）；单独给予氟康唑治疗的对照组的治愈率仅为33.3%，有效率为73.3%，而且平均治愈周期为22.7天（P<0.05）。结论特比萘酚联合氟康唑治疗真菌性角膜炎疗效确切，其治愈率较单独给予氟康唑高出46.7%，有效率高出20.0%，而且平均治愈周期也较后者短2.2天（P<0.05）,值得临床推广。

【关键词】真菌性角膜炎特比萘酚氟康唑

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0130-02

【Abstract】ObjectiveToobserveandexplorethecombinationuseofterbinafinephenolandfluconazoleonfungalkeratitis.Methods30casesoffungalkeratitispatientshospitalizedinourhospitalwererandomlypidedintotwogroups,15casesineachgroup.ThegroupAwastreatedwiththecombinationuseofterbinafinephenolandfluconazole,whilegroupBwastreatedwithfluconazolealone.Observeandrecordeverypatient’sconditionandtreatmenttogetthecurerate,efficientandcurecycleofeachgroup,soastoevaluatecorrespondingtreatment.ResultsThecurerate,efficientandcurecycleofgroupAis80.0%,93.3%and20.5days,respectively(P<0.05);while33.3%,73.3%and22.7days,respectively(P<0.05)ingroupB.ConclusionsThecombinationuseofterbinafinephenolandfluconazoletotreatfungalkeratitisissignificantlybetterthantheuseoffluconazolealone,withhighercurerate,efficientandshortercurecycle.

真菌性角膜炎是一种严重的全球性致盲眼疾，尤其是在以温热潮湿气候为主的发展中国家。有报道指出，真菌已成为感染性角膜炎的首要致病菌[1-3]，在国内真菌性角膜炎的致盲率已高居各感染性角膜病之首[4]，且其患病率还有逐年增高的趋势。另外，由于该病主要与植物外伤有关，因此农村居民患者居多。

伴随临床医师诊疗水平的不断提高以及临床抗真菌药物的广泛应用，真菌性角膜炎的治疗水平已取得很大的进展。但是，在部分基层医院，漏诊、误诊真菌性角膜炎及滥用药物治疗此病的现象仍时有发生，再加上长期以来，临床上一直缺乏有效的抗真菌药物。因此，真菌性角膜炎的发病率、致盲率一直居高不下，真菌性角膜炎的预后也一直不理想。另外，如果真菌性角膜炎早期未能及时诊断并给予合理有效的治疗，就可能造成如角膜穿孔、眼球摘除等严重的后果。介于此，除了努力提高基层医生对真菌性角膜炎临床特点的认知能力和合理用药治疗此病的能力外，找到治疗真菌性角膜炎的高效药物也是临床上亟待解决的问题。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2012年6月—2014年在我院确诊为真菌性角膜炎患者共30例，且均为单眼发病。其中男性18例（60%)，女性12例（40%)，年龄范围19-69岁，平均年龄44.7岁。病人确诊前发病时间为3-27天不等，部分病人有全身及局部应用抗生素及激素病史，全部未曾用过抗真菌药物。30例病患中，19例有植物性外伤史（63.3%)，6例有灰尘或砂石异物（20.0%)，1例配戴角膜接触镜（3.3%)，其余4例原因不明，自诉曾接触动物性毛发、飞虫等（13.3%)。就诊时视力>0.5的病患有8例（26.7%），0.5-0.1的病患有16例（53.3%),<0.1的病患有6例（20.0%）。角膜溃疡直径﹥5mm的病患有9例（30%),(3-5）mm的病患有13例（43.3%),>3mm的病患有8例（26.7%），伴前房积脓的病患有3例。

1.2入选及排除标准

入选依据：①角膜刮片镜检可发现有真菌菌丝或孢子；②符合真菌性角膜炎的临床特征；③角膜刮取物进行真菌培养，可见真菌生长。患者具有此3条中任意2条即可入选。

排除标准：全身重要器官存在严重疾病的患者；入院时已有角膜穿孔或全角膜溃疡及混合感染其他病原微生物的患者。

1.3诊断依据

所有病患的角膜已溃疡，并呈污秽的灰白色或黄白色，外观干燥、粗糙，边缘不整；部分病患的角膜四周呈卫星灶样浸润；另有部分病患的角膜伴有前房积脓。早期临床表现为眼部异物感、畏光流泪，继而出现眼部疼痛，视力下降。取病变的角膜组织，一部分通过10%氢氧化钾涂片来检查是否有真菌菌丝或/和孢子，另一部分进行真菌培养。二者中有一项为阳性者即可确诊真菌感染；对检查结果为阴性的患者，则通过问询角膜外伤病史，问询抗真菌药物疗效来进一步诊断，如若必要可在治疗过程中再次刮片检查一次。

1.4治疗方法

治疗前进行相应检查，将组织刮片送检。去除变性坏死组织，并用生理盐水冲洗眼部，碘酊烧灼角膜溃疡面，病情较重者每2—3天重复一次，可以缩短病程。两组病人均采用阿托品眼膏散瞳，以预防、减轻虹膜后粘连，另外用抗生素眼药水滴患病眼睛以预防细菌感染。局部及全身应用营养及促修复类药物。

治疗组：将0.5%特比萘酚眼药水和0.5%氟康唑眼药水交替滴于患有真菌性角膜炎的眼睛内，各1次/小时，2～3滴/次。轻症患者宜选择局部用药，而且眼药水的使用频率因病情进行实时调整。中、重度患者在施行局部用药的同时，需用每天或隔日用2%碘酊烧灼溃疡面一次，另宜给予全身用药治疗。本组全身用药方案为：静脉注射氟康唑，首次200毫克，以后100毫克/天，同时口服特比萘酚片250毫克，1次/天，疗程为2-3周。但是，由于全身应用抗真菌药物可能会对患者的肝肾功能造成影响，故视病患个人身体情况确定用药时长，但是绝不超过3周。此外，每周行肝肾功能检查。

对照组：将0.5%氟康唑眼药水于患有真菌性角膜炎的眼睛内，1次/小时，2～3滴/次。病灶较小的轻症病人选择局部用药，中、重度患者在施行局部用药的同时，需用每天或隔日用2%碘酊烧灼溃疡面一次，并联合全身用药治疗，即静脉注射氟康唑，用法同治疗组。

特比萘酚眼药水的配制：取特比萘酚片碾成粉末，并用10%吐温-80调匀，再用蒸馏水配制成0.5%的眼药水，经水浴加热消毒。

1.5疗效评定标准

对疗效的观察，评定标准如下[5]：

①治愈：角膜上皮溃疡愈合，荧光素钠染色阴性，角膜恢复半透明或透明，前房积脓阴性，角膜基质浸润无进展；②有效：角膜溃疡面积减小，但未痊愈，荧光素钠染色阳性，角膜基质浸润减少；③无效：角膜溃疡面积扩大或未见缩小，甚至穿孔，角膜基质浸润加深，前房积脓加重，角膜穿孔或即将穿孔急需手术治疗。有效率=（治愈数+有效数）/总病例数×100%。治愈率=治愈数/总病例数×100%。

1.6统计分析方法

采用SPSS19.0软件对数据进行处理及分析，两组数据进行比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

30例病人均进行溃疡面刮片镜检，其中有26例检测到菌丝或孢子，阳性率为86.7%。真菌培养27例阳性，阳性率为90%。对于等级分组资料的比较可用非参数检验。差别有统计意义，即联合应用特比萘酚和氟康唑的治疗组疗效优于单独给予氟康唑的对照组。详见表1。

表1两组治疗效果比较

组别治愈有效无效

例数治愈率(%)例数有效率(%)例数有效率(%)

治疗组1280.0213.31——

对照组533.3640.04——

治疗组中，有8例轻度角膜溃疡病患，经联合治疗全部治愈；有6例中度病患，其中4例治愈，另有2例治疗有效；有1例重度患者，经联合药物治疗无效，行带蒂结膜瓣移植治疗术后病灶修复。该组治疗的治愈率为80.0%，有效率为93.3%。

对照组中，有8例轻度角膜溃疡病患，经氟康唑单独治疗后5例治愈，另有3例治疗有效；有6例中度病患，其中3例治疗有效，另有3例用药治疗无效的行带蒂结膜瓣覆盖术，术后炎症渐被控制;有1例重度角膜溃疡病患因药物治疗无效，转上级医院并行角膜手术治疗。该组治疗的治愈率为33.3%，有效率为73.3%。

观察两组病人中治愈病人的治疗周期，治疗组平均20.5天，而对照组平均22.7天（P<0.05）。

总之，联合用药对于患有轻度和中度真菌性角膜炎的病患疗效较好，而单独给予氟康唑仅对轻度病人有较好的治疗效果，对中度、重度病患的疗效欠佳。另外，比较两组治疗周期发现，治疗组病人的治疗周期较对照组缩短了2.2天（P<0.05）。

3.讨论

特比萘酚能抑制真菌角鲨烯环氧化酶的作用以致使麦角固醇合成受阻，而达到杀菌目的，为广谱抗真菌药，近年来研究发现对多种导致眼部疾病的真菌（包括丝状真菌、双相型真菌、酵母菌及类酵母菌）有良好的抑菌、杀菌作用。氟康唑主要通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成过程来破坏真菌细胞膜的功能和结构，最终达到杀灭真菌的目的。而且，通过口服的方式进入人体，氟康唑可以轻松有效地渗透到所有眼内组织中，尤其在角膜中浓度最高，该浓度与其在血清中的浓度显著相关，是一种很有效的眼局部用制剂。

真菌性角膜炎是一种多见的角膜病，早期以药物治疗为主。由于临床致病菌属多样，若单一用药则部分病例疗效欠佳，故常采用联合2种或2种以上药物的临床治疗方案。药物联用可减少单一药物用量，有效降低对药物的耐受性，另外增加治疗的广谱性。本研究所用的氟康唑和特比萘酚有协同抗真菌作用，可分别作用于真菌麦角固醇合成的不同位点，导致麦角固醇合成较少［6］以达到杀菌的作用，此外对念珠菌、曲霉菌属和假性阿利什霉菌等也有一定疗效。更为重要的是，随着抗菌药物的大肆、广泛使用，真菌的抗药性越来越明显。已有研究表明，部分真菌对某些抗真菌药物已有抗药性，单独用药几乎不具有临床疗效。从本组研究中也可以看出，联合特比萘酚和氟康唑的疗效较单用给予氟康唑的疗效好，主要表现为对患有真菌性角膜炎的患者治愈率、治疗有效率高，治疗周期短。

参考文献

[1]LixinXie,wenxianZhong,WeiyunShi,etal.SpectrumoffungalkeratitisinnorthChina[J].Ophthalmology,2006,1l3(11):1943-1948.

[2]徐红云,刘春林,袁文丽等.131例角膜炎感染病原菌谱分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(22):4836-4838.

[3]钟文贤，孙士营，赵靖史等．1054例化脓性角膜炎的回顾性分析[J]．中华眼科杂志，2007，43(3)：245-248.

[4]黎黎,梁艳闯,张琛,等.化脓性角膜炎病原学分析.眼科新进展,2008,28:749-753.

[5]张军，王丽娅，孙声桃等.真菌性角膜炎转归影响因素的相关分析[J].临床眼科杂志,2011,19:74-76.

[6]王端礼.医学真菌学[M].北京人民卫生出版社;2005;86-87.