护理记录单书写常见缺陷分析及对策

护理记录单书写常见缺陷分析及对策

陈锡俊

陈锡俊（四川省金堂县第一人民医院四川成都610400）

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0353-02

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录，随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的贯策实施，护理记录单作为可复印的法律依据尤为重要。本文对护理记录单书写中常见的缺陷进行分析，旨在找出原因，提出对策，达到进一步规范护理记录单的书写的目的，让护理记录单在举证倒置中起到强有力的书证作用。

1资料与方法

根据卫生部《护理文件书写规范》标准，对医院2011年4月—5月期间出院病历中的1076份病历逐一进行检查分析。

2结果

本次检查护理记录单1076份，护理记录中存在有缺陷的总计171份；其中，危重患者护理记录单206份，存在问题的有16份；一般护理记录单870份，存在问题的有155份。

检查中发现项目填写不全或有误者20份，病情记录未突出重点问题者40份，内容缺乏连续性者36份，记录简单，不准确者38份，医学术语使用不准确者21份，医护记录不一致者16份。

一般患者与危重患者护理记录单书写比较

3存在问题分析

3.1病情记录内容未突出重点问题：检查中发现，有40处护理记录缺少护理体检的内容，仅仅是摘抄了医生书写的病历中的部分病情内容，未体现出护理人员查体内容。原因可能是：护理人员普遍不重视查体，或对正确的查体方法掌握不够，缺乏必要的专科理论知识，对各种疾病的观察重点了解不够等。

3.2内容缺乏连贯性：本组资料中36处记录缺乏连贯性，例如：对疼痛患者的观察记录，往往是遵医嘱给予了镇痛药物，但是用药后护士在护理记录中却见不到用药以后的疼痛变化情况；又如：对缺氧患者的观察记录，护士遵医嘱给予病人吸氧后，却在护理记录单上见不到病人缺氧症状有无缓解的记录；高热病人行反复物理降温后无结果记录等。

3.3记录简单、不准确：书写护理记录单应真实地反应出患者的病情和护士所做的实际工作。由于护理人员严重缺编，护士工作量严重超负荷，护士每天都忙于完成各种治疗任务，因此，护理人员在书写护理记录时存在力求简单的思想，对护理记录的书写重视不够，致使记录内容简单不准确。例如：护士在为病人做了心理护理和健康教育等在护理记录单上基本见不到痕迹。

3.4项目填写不全或有误：护理记录单是患者的生命体征、病情变化、采取的护理措施及效果的真实记录，要求表格眉栏项目填写准确、齐全、无误，观察记录不仅要连续、客观、真实，与患者的病情变化和治疗执行情况保持一致，而且书写还要符合规范要求，即：用语准确、清晰、无涂改。检查中发现，有漏项或书写错误20处，例如：眉栏中部分缺失；肾炎病人的尿量统计错误；高血压患者的血压记录不准确、不及时。

3.5医学术语使用不当：医学术语的使用是每一个医务工作者最基本的要求。检查中仍有21处医学术语使用不恰当，例如：神志清楚记录为神清，用高热抽风代替高热惊厥等等。检查发现，护理人员对危重病人护理记录的书写比较重视，因此，危重病人的护理记录书写相对比较规范。

3.6医护记录不一致：检查中发现有16处医护记录不一致，主要原因有：护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致；患者出现病情变化时报告医生后，医生未能及时对患者进行处理，护理人员无法进行记录，医护之间缺乏沟通，导致患者病情变化的时间、用药时间、抢救时间、开具医嘱的时间与执行医嘱时间等记录的不一致。

4对策

4.1加强法律法规学习，提高护理人员的法律意识：为了提高护理人员的法律意识，应经常组织她们学习相关的法律法规知识，使她们重视护理记录的书写，真正理解护理记录的举证作用和在维护医患双方合法权益中的意义。

4.2规范护理文书的书写：组织护理人员学习护理文书书写规范，并要求各级护理人员认真执行。记录按一定程序进行，如：发现问题、报告医生、处理措施、效果评价，并结合各科实际情况和病种做详细具体的记录与说明。护理部可以将符合规范要求的护理记录作为范例定期与不定期的进行展览、讲评，达到相互交流、共同提高护理文书书写水平的目的。

4.3提高护理人员的综合素质：随着人们对健康需求的不断增强，护理人员必须加强对医学基础理论和医学新进展的学习，还要对人文、自然及社会科学知识进行学习，不断提高自身业务水平，全方位了解患者的需求，制定出切实可行的护理计划，使先进的护理理念在患者身上和护理记录中得到体现。

4.4加强对护理记录的检查：认真做好环节质量和终末质量控制。护理部每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正；科室护士长对本科室护理记录书写的检查应作为护士长每天的常规工作，做到随时检查、指导、纠正，并经常进行考核；护理部可制定可行的量化管理制度，将护理文书的书写质量与奖金挂钩，确保护理记录符合规范要求。