钟昌戎许瑞雄朱亚波(广东省潮州市潮州医院骨科521011)
【摘要】目的:探讨单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折的临床应用效果。方法:70例胫腓骨骨折患者随机分为治疗组和对照组,治疗组52例采用单侧多功能外固定支架治疗,而对照组单纯采用跟骨牵引、手法复位加小夹板外固定治疗。术后3天早期功能锻炼,1周后扶拐,3个月后静力改动力,观察骨折愈合情况。结果:本组病例随防5~20个月。治疗组2个月有少量骨痂生长,3个月有较多骨痂生长,6~7个月已达临床骨愈合。愈合最快4月,最慢8月,平均愈合时间6.2个月。全部病例负重功能及膝、踝关节功能完全恢复。其中疗效优良43例(占76.9%),5例疗效一般(占9.6%),总有效率86.5%。而对照组愈合最快5.5月,最慢10月,平均愈合时间7.9个月。其中18例中疗效为优良10例(占55.6%),2例疗效一般(占11.1%),总有效率66.7%。两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。结论:单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折,能明显缩短骨折愈合时间,提高骨折愈合质量,早期功能锻炼,并发症少,操作简单、值得推广。
【关键词】单侧多功能外固定支架;固定;胫腓骨骨折
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)02-0078-02
胫排骨干骨折为临床极常见骨折,发病率较高,占全身骨折的13.7%,其治疗的目的是恢复小腿的长度、对线和承重机能。最理想的治疗方法应该具有操作简便、骨折愈合快、功能恢复好,不留后遗症的特点[1]。我院骨科1996年l月一2007年12月,应用单侧多功能外固定支架治疗胫排骨不稳定性骨折52例,经随访观察疗效满意,现总结报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:自1996年1月-2007年12月共收治70例胫腓骨骨折患者。年龄14~75岁。致伤原因:车祸伤49例,压砸伤12例,高处坠落伤8例,摔倒扭伤1例。闭合性骨折45例,开放性骨折25例。胫腓骨上段骨折29例,中段骨折27例,下段骨折14例。伤后就诊时间2~3天。
1.2治疗方法:70例胫腓骨骨折患者随机分为治疗组和对照组,治疗组52例采用单侧多功能外固定支架治疗,而对照组单纯采用跟骨牵引、手法复位加小夹板外固定治疗。术后3天早期功能锻炼,1周后扶拐,3个月后静力改动力,观察骨折愈合情况。
1.3手术方法:①有限切开复位单侧外固定支架固定:对于横形骨折、短斜形骨折且移位明显,闭合复位失败的情况下,取胫骨前入路剥离少许骨膜行复位,解剖复位后单侧外固定支架固定。②有限切开复位有限内固定加单侧外固定支架固定:对于螺旋形、长斜形、蝶形骨折,切开复位剥离少许骨膜,复位后用1~2枚螺钉内固定,然后单侧外固定支架固定。③闭合复位单侧外固定支架固定:对于横形、短斜形及螺旋形骨折,粉碎性骨折,采用闭合复位,保持对位对线准确,无旋转成角畸形。
采用连续硬膜外麻醉,先手法初步整复骨折使骨折处维持良好的对位、对线,保持下肢功能位。以骨折端为中心,采用外固定支架配套工具测量骨折线的远、近两端,在胫骨内侧面安全区用低速电钻垂直骨面钻孔,在其上、下各拧入2枚固定螺钉,使2枚螺钉,一直线上平行,维护骨折对位、对线良好后,安装上线型或T型外固定支架,并使骨折断端适当加压,使骨折端紧密接触,拧紧支架各个固定螺帽及万向球形关节。术后3天开始进行功能锻炼,稳定性骨折于术后1周可下地扶拐不负重量行走,粉碎性骨于手术后4-6周亦可下地负重,术后3个月将静力固定改为动力固定继续行走负重,待骨折愈合后,可在无麻醉下拆除外固定支架。
1.4统计分析:采用SPSSn.01软件,卡方检验统计分析,将治疗组与对照组进行比较,并用t检验进行统计学处理。P<0.05为显著性差异。
2结果
本组病例随防5~20个月。疗效评定采用JoherWruh评分标准[2]。治疗组2个月有少量骨痂生长,3个月有较多骨痂生长,6~7个月已达临床骨愈合。愈合最快4月,最慢8月,平均愈合时间6.2个月。全部病例负重功能及膝、踝关节功能完全恢复。其中疗效优良43例(占76.9%),5例疗效一般(占9.6%),总有效率86.5%。而对照组愈合最快5.5月,最慢10月,平均愈合时间7.9个月。其中18例中疗效为优良10例(占556%),2例疗效一般(占11.1%),总有效率66.7%。两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。疗效情况比较,见表1。
3讨论
彻底清创,闭合伤口。早期彻底清创在开放性胫腓骨骨折中是防止感染的关键和根本措施。只有彻底清除污染物和污染组织才有可能使创口避免感染,逐渐愈合。简单清创,希望用抗生素控制感染的想法是绝对错误的,最好的抗生素也不能代替清创,只有彻底清创并采取其它措施才有可能使感染防患于未然,或者使感染率大幅度降低。
胫腓骨骨折手术方式的选择:胫腓骨骨折手术方式很多:如钢板螺钉、螺钉、带锁髓内钉及外固定支架等,各种固定方法各有其优缺点。良好的内固定手术要求应达到良好复位、有效固定、操作简单、损伤软组织轻、不进一步破坏骨折端血运,可早期行邻近关节功能锻炼[3]。
骨外固定支架固定骨折。穿针部位远离骨折端,可以保护骨折局部的骨膜和软组织血液循环,对骨折愈合甚为有利。与内固定物相比,减少了皮肤的张力,使软组织直接接触骨折部位,有利于骨折部位的血液提供,而促进骨折愈合[4]。它可通过上下各两根针与支架共同形成力臂作用,将骨折远近端连成一个整体,使骨折端得到较好的制动。对横断骨折可进行加压,对粉碎骨折可进行中和位固定,后期可进行弹性固定,减少应力遮挡,增加骨折端的应力刺激,促进骨折愈合。骨外固定支架在皮肤外架空,即使软组织或骨组织再次感染,将有利于局部感染的处理。可早期关节功能运动,避免肌肉萎缩和关节僵硬,有利于肢体功能的恢复。
本组采用闭合复位和有限切开复位单侧多功能外固定支架固定,对软组织损伤轻,胫骨骨膜血运破坏很小,骨愈合率达95.7%。单侧多功能外固定支架的优点:单侧多功能外固定支架由支体、夹块和两头万向关节组成。具有以下优点:①结构简单,操作方便、安全,自重轻,便于术后早期功能锻炼。②力学性能稳定、可靠,可塑性强。万向关节可360°旋转,能灵活多方向调节,矫正各种成角或移位。③具备多功能,既能牵伸延长又能缩短对骨端加压,使骨折断端获得静止的坚强固定及动态外固定,消除应力遮挡,符合生物学固定而有利于骨的修复,避免骨质疏松、肌肉萎缩,达到迅速恢复肢体功能的目的,也可以用于肢体延长、关节融合及骨缺损的治疗。④配套工具的应用使穿钉的准确率提高,良好的保护周围软组织不受损伤。⑤固定螺钉稳定性好,有松质骨螺钉及密质骨螺钉区分,不易松动滑出,对骨的损伤小。⑥并发症少,即使发生,亦不会导致严重的后果[5]。
重视微创技术:胫腓骨骨折约占全身骨折的9.7%~13.7%。由于胫腓骨接近于体表,其前、内面及前嵴仅有一层皮肤和极薄的皮下组织覆盖,易受外力损伤而造成开放性骨折,软组织坏死[6]。因此手术尽量损伤小,对骨折端血运不进一步破坏,闭合复位最为理想,但不能一味追求闭合复位,因闭合复位即使是对于单纯斜形骨折也很难做到解剖复位,骨折断端的反复调整不但破坏软组织周围血运,而且容易造成软组织嵌压,直接影响骨折的愈合。采用小切口直视下复位比透视下复位更加准确、简便、有效,可以明显提高复位的优良率和缩短操作时间,减少出血,避免游离骨块血运的破坏,同时用螺钉有限内固定使骨折断端紧密接触,对抗骨折断端的剪切力,有力地控制了旋转和移位,使符合BO固定的生物学要求的外固定支架的轴向压应力大大降低。更加重要的是避免了X线对医生和病人所带来的大剂量的辐射。
本组发生骨不连3例,造成的原因主要是在复诊中未调整支架和拆除延长杆,骨折端应力遮挡而引起,故我们认为外固定架术后需定期复查,根据骨折线调整支架。6例螺钉松动发生在干骨后端及粗螺纹钉上,可根据情况更换螺钉或调整支架。除术中精细操作、预防感染外,应使用松质骨螺钉的配套钻头。
参考文献
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