卵巢过度刺激综合征防治进展

卵巢过度刺激综合征防治进展

韦敏

韦敏(广西壮族自治区妇幼保健院妇产科广西南宁530003）

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是以超排卵为目的的进行卵巢刺激时所发生的一种医源性疾病，近20多年来，由于生殖辅助技术的发展和促排卵药物（CC、FHS、HMG、hCG和GNRH-a）的广泛应用，卵巢过度刺激综合征发生率有增高的趋势。典型的OHSS以双侧卵巢增大，高雌激素血症、腹水、电解质酸碱失衡、血液高凝状态、血液浓缩和少尿为特征，严重者可以出现肝肾功能衰竭、血管栓塞、DIC和死亡。因此，对不孕症妇女超促排卵治疗时及时发现OHSS的发生并及时给予治疗非常重要。

1OHSS的发病机制

OHSS的发病机制不完全明了，目前认为黄体生成素（LH）过多引起血管通性升高，被认为是本病的诱因[1]文献报道与下列因子有关：卵巢中肾素、血管紧张素系统(RAS)、血管内皮生长因子、炎性细胞因子、前列腺素。

1.1肾素、血管紧张素系统（RAS）:卵巢内的肾素、血管紧张素系统可以被血液中的黄体生成素（LH）及绒毛膜促性腺激素(hCG)激活，使得没有活性的血管紧张素Ⅰ转变为具有活性的血管紧张素Ⅱ，OHSS的严重程度与血中的肾素、血管紧张素含量及活性呈正相关[2-5]。

1.2血管内皮生长因子（VEGF）:VEGF是一种血管调节因子，可以使小静脉通透性增加及血管生成，是参与OHSS的关键性介质。王庆一等报道的采集41例高危患者注射hCG前和注射后34-36h血清标本，测定VEGF和E2水平，并与同期30例非高危病人进行对照。结果高危各组在注射hCG前，血清VEFG水平与对照组无显著性差别（p>0.05）,注射后OHSS组VEGF水平明显升高(p<0.01),显著高于对照组和非OHSS组（p<0.01），由于OHSS的发生常在hCG注射后４～７天，OHSS患者在注射hGC36h后VEGF即明显增高，所以对OHSS的发生有预防作用，结果表明,高水平的VEGF是OHSS病理的主要原因[6]。梁卫华等[7]表明OHSS患者及腹水中VEGF水平明显增高，由于VEGF有促进血管增生和提高血管通透性的作用，因此，它可能参与了OHSS的发病。

1.3炎性细胞因子;有报道IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10与OHSS发生相关，重度OHSS患者的腹水中上述细胞因子含量较其它原因引起的腹水中明显增高。这些因子可能参加了血管的生成及增加血管通透性[8]。

1.4前列腺素；OHSS与前列腺素有关，目前有许多报道，临床使用消炎痛治疗可以降低血管的通透性，减少腹水的生成。

２高危因素

①高敏卵巢多见年轻瘦小妇女（＜35岁）和多囊卵巢综合征（PCOS）者。②使用hCG或FSH促排卵或使用hCG维持妊娠黄体。③早孕期内源性hCG分泌。④既往有OHSS史[9]。

3发生率

卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，与患者所用促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短及患者是否具有高危因素密切有关。1978年Schenker和Weintein报道[10]轻、中、重度OHSS的发生率分别为8%～23%、0.005%～7%、0.0008%～10%。国内报道，OHSS的发生率轻度为22%，中度12%，重度2.1%～7.1%[11]。

4临床分期

根据Colan[12]标准，将其分为轻，中，重3度和5级。轻度：1级为腹胀、腹部不适；2级有1级表现外还有恶心、呕吐和（或）腹泻、卵巢增大到5～12cm。中度：3级为轻度OHSS加超声见腹水。重度：4级为中度OHSS加临床腹水，和（或）胸水或呼吸困难；5级为血容量改变，血液浓缩粘度增加，凝血异常，肾功能减低退。

5预防措施

5.1减少或避免外源性hCG：临床上选择超排卵对象要高度警惕具对有高危因素的患者，促超排卵病人应结合E2和B超进行严密的监护，根据卵泡数，E2（雌激素）决定hCG的用量，尽量减少hCG的用量，黄体期不用hCG改用黄体酮进行支持[13]。对可能发OHSS的患者延期或避免外源hCG，可使用滑行（coasting）疗法：促排卵过程中发现E2水平上升过快或大批卵泡发育，可停用促性腺激素，直到E2下降至安全范围，应用hCG促进卵泡最后成熟和排卵[14]。Mansour等[15]报道推荐当主卵泡直径达16mm开始滑行，直至E2下降到11010pmol/L再用hCG，平均时间2.89d，OHSS发生率0.13%，有高危因素的发生率为1.3%。

5.2冻存胚胎:减少或避免内源性hCG，可通过防止病人在高危周期受孕来实现。当血清E2水平在3000-5000ng/L、卵泡数在20-40个时应冻存胚胎，待以后的自然周期或人工周期移植。

5.3未成熟卵母细胞体外培养（IVM）：在卵泡直径12mm以下时注射hCG，36h后穿刺卵泡，检出未成熟卵母细胞，体外培养成熟单精子卵泡注射（ICSI）。但是其子代的安全性目前受到关注。

5.4利用GnRH-a改变卵巢状态：长期应用（一般需8周以上）GnRH-a抑制垂体-卵巢轴。直至血E2<74pmol/L，再开始用促排卵。

5.5高危病人取卵时尽可能吸取所有卵泡包括小卵泡，可以减少小卵泡在HL峰后继续生长，及血E2分泌增加的可能，从而减少OHSS的发生[16]。

5.6白蛋白使用：白蛋白使用可以预防和减轻OHSS，但是机理不清[17]。

6治疗

OHSS是一种自限性疾病，病程一般2周，大部分OHSS患者为轻度，只需要观察和随诊，多饮水，一般能在2周内缓解。中、重度OHSS病人应住院治疗，记录24h小时的出入量，测体重、腹围，检测外周血红细胞压积（HCT）、电解质及肝、肾功能。其中HCT是重要的指标，治疗的根本原则是扩容，防止血液浓缩。

6.1停hCG：以黄体酮肌注替代hCG的黄体支持。

6.2液体疗法：大量腹水及血液浓缩HCT>0.45或较正常增加0.30，是静脉补液扩容的指征，常用的扩容剂有白蛋白、底分子右旋糖酐、贺斯。

6.3穿刺：大量腹水致腹胀难忍，胸水造成憋气，应该穿刺放液，B超定位腹腔穿刺放腹水后置软管，甚为安全。缓慢放水，一般至不能快速流出为止，量可较大甚至到5000ml左右。该方法的好处是立即改善症状及生化指标。缺点是丢失富含蛋白的液体。

6.4前列腺素抑制剂：使用消炎痛，以减少毛细血管的通透性，减少腹水的生成，只限于放弃移植胚胎周期使用。

6.5多巴胺：有肾功能衰减者，在补充血容量的基础上使用静脉点滴多巴胺5mg/kg.min，以扩张肾血管

6.6适时利尿：在病人血液浓缩、低血压、低钠血症未纠正时禁止利尿，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成。但当红细胞压积<0.38仍持续少尿时，需用利尿。

6.7终止妊娠：重度OHSS患者在治疗无效的情况下可考虑终止妊娠以挽救病人生命。

参考文献

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