系统功能训练对中央型腰椎间盘突出症术后患者排便功能恢复影响的研究

系统功能训练对中央型腰椎间盘突出症术后患者排便功能恢复影响的研究

张利萍张章凤张利琴朱璐珊

张利萍张章凤张利琴朱璐珊（解放军第92医院福建南平353000）

【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）37-0236-02

【摘要】目的评估系统功能训练对中央型腰椎间盘突出症术后排便功能恢复的作用。方法随机将30例中央型腰椎间盘突出症术后排便障碍患者分成实验组和对照组,各15例，对照组给予常规护理，实验组在此基础上给予系统功能训练。结果实验组术后排尿困难、尿潴留发生率及残余尿量均低于对照组（P＜0.05）；术后3个月排便控制功能优良率达86.7%，排便感觉功能优良率达93.3%。结论对中央型腰椎间盘突出症术后排便障碍患者进行系统功能训练，可有效减少尿潴留的发生，对排便控制功能和感觉功能的恢复有良好的促进作用。

Studyoninfluenceofsystemfunctionexerciseonpostoperation

defecationfunctionrecoveryofpatientswithcentrallumberintervertebraldischemiation

ZhangLi-ping，ZhangZhang-fen，ZhangLi-qin，ZhuLu-shan

(No92.HospitalofPLA，FuJian，NanPing，353000)

中央型腰椎间盘突出症除压迫神经根的表现外，同时伴有马尾神经症状，患者除腰痛和双下肢根性放射痛外，同时有鞍区感觉减退或消失，以及大小便功能障碍。西京医院骨科收治1000例患者中有大小便功能障碍293例，占29.3%[1-2]，因而大小便功能障碍成为中央型腰椎间盘突出症患者术后影响生活质量的一个重要问题，如何对患者进行系统的排便功能训练，最大限度地恢复患者的排便功能，是患者术后功能康复的重要方面，我们对30例中央型腰椎间盘突出症术后排便障碍患者进行分组训练，现将结果报道如下：

1对象与方法

1.1对象选择2008年8月至2010年8月在我院诊断为中央型腰椎间盘突出症行手术治疗的患者共200例，对术后30名发生排便功能障碍者随机分为实验组和对照组各15例，两组年龄、性别、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1训练方法：对照组按照一般常规护理；实验组在此基础上，由责任护士告知患者及家属试验研究的目的，征得同意后采取系统训练，同时，指导患者及家属掌握功能训练方法，以便在出院后持续锻炼直至功能恢复。

1.2.1.1括约肌控制力训练：①盆底肌练习：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3-5次。②肛门牵拉：肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解，促使尿道括约肌痉挛缓解，改善流出道阻力。

1.2.1.2水出入量控制训练：定时、定量饮水和定时排尿，每次饮水量以400-450ml，以使，每日总尿量800-1000ml为宜。饮水和排尿的时间间隔一般在1-2h。

1.2.1.3排尿反射训练：发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压龟头等。叩击时宜轻而快，避免重叩。扣击频率50-100次/min，扣击次数100-500次。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。

1.2.1.4代偿性排尿方法训练：Crede手法：手掌放在充盈膀胱的底部，向膀胱体部环形轻柔按摩，并逐渐加压向耻骨下方推移，挤压膀胱逼尿排出直至无尿液流出时放手。在按摩过程中不可压迫膀胱中部，也不可用力过大，尤其是在膀胱过度充盈时以防逆行感染及膀胱破裂。[3]

1.2.1.5清洁导尿：清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行，同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。清洁间歇导尿方法先由经专门培训的护士示范操作，然后指导患者本人或家属进行操作。

1.2.1.6排便反射训练：每日早餐后半小时开始训练排便，无论有无便意均定时练习15min，以促进大脑皮层建立排便反射[4]，同时指导患者在晨起及三餐后半小时、睡前进行腹部按摩，按升结肠-横结肠-降结肠的顺序进行腹部按摩，每次10-15min，以腹部微微感发热为宜，以促进肠蠕动，同进鼓励患者多饮水，每天饮水＞2500ml，多进食粗纤维食物，以保持大便通畅。

1.2.2观察指标：术后3个月及6个月随访患者时询问和检查以下项目

1.2.2.1排尿功能观察：①排尿困难：尿不易排出或排尿费力，尿流变细，射程短，尿流中或淋漓[5]。②尿潴留：尿液潴留在膀胱内有尿意，诱导20min尿液仍不能排出，膀胱处于充盈状态，以护理干预60min后仍不能排出后行导尿术[6]。③残余尿测定：膀胱充盈后排尿，并立即行床边B超测量膀胱内残余尿量，残余尿＜100ml说明膀胱功能恢复良好，如＞100ml说明膀胱功能恢复差需再次留置尿管。

1.2.2.2排便功能观察：评价标准：优：干稀便能自控，夜间无失禁，能区别排便、排气，便前有便意，能控制2min以上，大便每日次1或2次；良：干便能自控，偶有稀便随排气流出或夜间失禁，能区别排便、排气，便意不明显，能控制1-2min，大便每日3次或4次；差：干稀便失禁，不能区别排便、排气，便前无便意。[7]

1.2.3统计学方法所有数据采用SPSS10.0软件进行x2检验和t检验。

2结果

2．1两组术后排尿困难、尿潴留及残余尿量比较（见表1）

表1两组两组术后排尿困难、尿潴留及残余尿量比较

组别例数排尿困难[例(%)]尿潴留[例(%)]残余尿量[例(%)]

3个月6个月3个月6个月3个月6个月

实验组157(46.7)0(0.0)4(26.7)0(0.0)160±7059±32

对照组155(33.3)3(20.0)10(66.7)2(13.3)351±248130±59

2.2两组术后排便控制和排便感觉功能比较(见表2、表3)

表2两组术后排便控制功能比较

组别例数优良差

3个月6个月3个月6个月3个月6个月

实验组154(26.7)8(53.3)9(60.0)7(46.7)3(20.0)1(6.7)

对照组152(13.3)4(26.7)7(46.7)9(60.0)6(40.0)3(20.0)

表3两组患者术后排便感觉功能比较

组别例数优良差

3个月6个月3个月6个月3个月6个月

实验组155(33.3)8(53.3)9(60.0)6(40.0)2(13.3)1(6.7)

对照组152(13.3)5(33.3)7(46.7)8(53.3)7(46.7)3(20.0)

3讨论

3.1肛提肌收缩及括约肌控制力训练：节前纤维自脊髓S2-4节段发出，随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。自主有效地训练肛提肌可以提高尿道外括约肌的功能，增加尿道筋膜张力，增强盆底肌肉力量。盆底肌练习及肛门牵拉及括约肌训练，可使腹疗、会阴、肛门同时收缩，使腹肌、盆底肌、肛门括约肌收缩加强，有利于尿道括约肌收缩并提高肛门括约肌的控制能力，同时配膈Crede手压法，可刺激膀胱收缩，增加膀胱内压，促进排尿。

3.2排尿反射训练：阴部神经主要由第2-4骶神经组成，支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性，传导后尿道的感觉（包括痛觉），发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。

3.3间歇导尿：根据吴氏定律，细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，在开始细菌浓度随着尿量增加而降低，随着时间延长细菌又不断增多繁殖，浓度上升，故间歇导尿应在安全排空期内排空，从而有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以间歇导尿的间歇时间应根据患者尿量的不同。一昼夜间每4小时用12～14号导尿管导尿一次；限制入液量，早、中、晚餐各400ml；10AM、4PM、8PM各200ml，从8Pm至次日6AM不饮水。如两次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿仅300ml或更少时，可改为6小时导尿一次；如两次导尿间能自动排出200ml以上的尿，且残留尿仅200ml，可改为8小时导尿一次。达平衡后，即自动排尿不多于每2小时一次，排尿后残留尿少于100ml，终止导尿。本组患者住院时间相对较长，出院时患者和其陪护均已学会观察膀胱充盈情况，掌握间歇导尿，扣击“扳机点”，挤压膀胱法在家继续进行。间歇导尿和挤压膀胱操作时注意事项：①仔细观察：当膀胱胀大平脐时，即可间歇导尿，但切不可在膀胱胀大到菲薄时，才间歇导尿和挤压膀胱。每次导出尿液量不超过1000ml，防止膀胱破裂和虚脱。②定时导尿：根据患者膀胱容量和残余尿量，制定间歇导尿的时间计划，并做好记录，便于观察膀胱训练的情况。③挤压要得法：间歇导尿前手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后向下挤压，所施力量先轻后重，并做到持续加压。④导尿要彻底：要做到无菌操作。当尿液不再外流时，再用力加压，力求将尿液排尽而不留残余尿。⑤定期测量：患者在形成各种自主膀胱后，应定期测定残余尿量，防止因残留尿液过多而致慢性肾功能衰竭。

3.4早餐后排便反射训练：早餐后胃-结肠反射最强，因此每日定时指导患者于早餐后半小时进行排便训练，有利于早期排便反射功能的建立，重建排便规律，同进，可提高肛门内、外括约肌的节律能力，提高患者排便自控能力。尽管中央型腰椎间盘突出症患者经髓核摘除术多数患者鞍区感觉减退或消失症状可以随手术后消失，但术后仍有一定比例的马尾神经卡压症状较重的患者发生排便障碍，本组发生率为20%，但这种排便障碍多系手术中马尾神经卡压较重所引起，与马尾神经完全切除所致的不可逆损伤完全不同。

本组研究显示：中央型腰椎间盘突出症术后患者进行早期、系统的功能训练后，术后排尿困难、尿潴留、残余尿量等症状明显改善，术后3个月时排便控制功能优良率达86.7%，排便感觉功能优良率达93.3%，优于对照组，表明系统训练有助于促进患者大小便功能的恢复。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实习骨科学第在版北京：人民军医出版社，2005：1693.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实习骨科学第在版北京：人民军医出版社，2005：1697.

[3]高绪文.脊髓与周围神经肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2002：825.

[4]杨梅，桓灵芝，武建华，等.直肠癌套入式保肛术后肛门排便功能康复训练效果观察[J].华北国防医药，2008，20（3）：31-32.

[5]河北医学院.护理医学问答(上册)[M].北京:人民卫生出版社，1983:217-219;452-468.

[6]王萍，冯恭新.术前排尿训练对心血管介入患者术后排尿的影响[J].中华护理杂志，2003，38(7):536-537.

[7]刘宝华，张胜本，王来旭，等.肛肠肌电图对直肠癌术后肛门功能评价[J].中国肛肠病杂志，1996，16(2):22-24.