脑梗死恢复期应用补阳还五汤之体会

脑梗死恢复期应用补阳还五汤之体会

夏军

甘肃省临洮县人民医院730500

摘要：目的：补阳还五汤在脑梗死恢复期的应用效果方法：采用中西医结合，对脑梗死病例运用以补阳还五汤为主的中药疗效观察。结果：补阳还五汤用药七味补气活血、通经活络，却无一味补肾之品。据此，在临床实践中宗前人之法，审证求因，因证融入补肾之内涵，故取得了较为满意的治疗效果。结论：多年来，在脑梗死恢复期应用补阳还五汤在以补气为主、活血化瘀为辅的基础上融入不甚法，疗效颇佳。

关键词：脑梗死中医治疗中风

综述：补阳还五汤的核心再补气祛瘀

脑梗死恢复期的治疗，在中医属中风后遗症的治疗范畴。现代研究认为，缺血再灌注损伤是心脑血管病的一个重要病理过程1.其过程当然也为缺血再灌注损伤，类似于中医学的“瘀”，瘀久生风，发为半生不遂等症。活血化瘀药能明显降低全血和血浆粘度，改善红细胞的变形能力2.补阳还五汤重用黄芪补气，再辅以桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙諸药活血化瘀，正是抓住了脑梗死恢复期的病变实质“瘀”，治瘀先补气，气为血之帅，气行则血行，气行分子灭，半身不遂等症也就迎刃二愈。有实验证明，补阳还五汤通过减轻自由基的毒害，调节TXA2\PG12平衡，防止脑内钙积聚4及降低兴奋性氨基酸等机理来对抗脑缺血再灌注后的脑损伤。另有研究提示补阳还五汤可能通过抑制急性脑缺血早起星形胶质细胞（AS）的过度表达，并维持缺血后期AS的增生状态，有利于缺血后期损伤脑组织的修复，从而在参与脑缺血损伤后神经功能的修复中发挥重要作用3。综上所述，补阳还五汤能改善脑部缺血、再灌流损伤、降低全血和血浆粘度、改善红细胞变性能力、拮抗自由基、抑制血浆过氧化脂质过程、改善脑部血液供应障碍和脑细胞缺血缺氧状态，是治疗脑梗死后遗症的良方。

自《内经》问世以来，历代医家都认为中风的病机首责至于肾。如《景岳全书.非风》指出：“非风一证，即时人所谓中风也”。“经运人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也”。此处经文“人与中年”，就是《内经》中的“人年四十”，即《内经》“五八神气衰”之说，“阴气自半”、“阴虚”当指“肾虚”。

中医学认为肾为先天之本。肾主骨生髓充脑，脑为髓海；肾虚则髓海失充，必发为脑病。脑梗死为脑病之一，顺理推论，脑梗死必有髓海失充，肾虚为患。脑梗死恢复期为脑梗死发生之后，其肾虚当为更甚，因此脑梗死恢复期的治疗，注重补肾才合常理。

肾为元阴元阳之所，脏腑机能活动之本，补肾即补元阴元阳、提高脏腑机能，只有补肾才能更好的发挥补阳还五汤之补气、活血化瘀作用，巩固其疗效。

脑梗死恢复期之肾虚，有肾阳虚、肾阴虚、肾气不固之别。因此在临证用药时，对于气虚血滞、脉络瘀阻的脑梗死恢复期，宜选用补气为主，活血化瘀为辅的补阳还五汤治疗。若伴肾阳虚，则以补阳还五汤主，伴有全身机能低下、一派寒象为审证要点，宜主方加温补肾阳之品，如鹿角霜、杜仲、肉苁蓉、故子等若伴肾阴虚，即在主证基础上伴有阴虚内热，宜主方加滋阴补肾諸药，可选用黄精、龟板、枸杞、旱莲草等。若伴肾气不固，即在主证基础上伴有肾与膀胱不能固摄的症状，宜主方加用补肾固摄药，如桑螵蛸、桑绳子、山萸肉、金樱子等。

病案举例

1）.田某，男，73岁，患者素有高血压病史，因右侧肢体突然发生活动障碍、言语不利而住院。经头部CT检查诊断为“脑栓塞”病情相对稳定后出院，门诊治疗。此时仍有右侧肢体轻度活动障碍、肢软乏力，夜寝不宁，面色少华，脉细涩，舌质暗淡，苔薄白。辩为气虚血滞、脉络瘀阻，治以补气活血、通经活络，方选补阳还五汤加味：黄芪30g、当归、赤芍、红花、川芎、地龙、桃仁、茯苓、白术、夜交藤、合欢皮、山药各10g、苡仁20g琥珀6g（冲服）、甘草6g服15天后，诸证未减，肢软无力愈重。再经四诊合参，审证求因，患者肢软无力，面色少华，结合脉象当有肾阳虚。于是守前方加减辅以温补肾阳：黄芪30g、当归、赤芍、红花、川芎、地龙、桃仁、鹿角霜、杜仲、淫羊藿、菟丝子、白术、茯苓各10g、琥珀6g（冲服）甘草6g，1周后諸证明显缓解，调理1月后康复。

2）.王某，男，55岁。

患者因脑血栓住院抢救治疗后，右侧肢体瘫痪不用。语言謇涩，胸闷不适，喉间痰声漉漉，伴关节肿痛，舌苔薄腻边有紫斑，脉弦滑。此乃气虚不能运行血液，痰瘀阻于脉络，拟补阳还五汤合开窍化痰。

黄芪60g，当归5g，赤芍10g，红花5g，桃仁6g，川芎8g。

地龙10g，牛膝10g，川菖6g，胆星10g，丹参15g。

经上药加减进治15剂，下肢已恢复功能，能亲自步行至门诊治疗。上肢虽能活动，但持物仍欠自如，言语也已正常。

中风后遗，有虚有实，本例患者形体较丰腴，胸闷生痰，但因病情危重抢救，元气已损，因而辨证气虚痰瘀阻络成立，故在益气活血之中配以化痰开窍通络，改善局部循环，恢复血液流动及血管壁弹性，使偏废之肢体恢复较快。本方运用时应注意黄芪之用量大而当归轻。

在治疗脑梗死恢复期的临床实践中，应用补阳还五汤受益匪浅，但在临床应用中时有不随人意的情况发生。细思之，从气血津液角度辩证来认识，脑梗死恢复期属于气虚血滞、脉络瘀阻，一个瘀字可概之。但从脏腑辩证角度分析，当则至于肾。该方用药七味补气活血、通经活络，却无一味补肾之品。据此，在临床实践中宗前人之法，审证求因，因证融入补肾之内涵，故取得了较为满意的治疗效果。

小结：

脑梗死是指脑部的血液供应障碍，缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，是脑血管病中最常见现象，约占75%4。及时治疗有效，其病死率较低，但半身不遂、言语不利、口眼歪斜等致残率较高。治疗脑梗死后遗症应抓住“祛瘀”、“补肾”两个关键，选用补阳还五汤时，融入补肾疗法，收效确实更加明显。临床实践证明，关于对脑梗死恢复期以肾虚为本的认识是正确的，补气祛瘀。融入补肾的内涵确实是行之有效的。但諸证应注意分析，同为补肾，又应分辩肾虚的具体内涵，什么虚，补什么，绝对不能以一概十，只有坚持四诊合参，辩证施治，才能师古而不泥古，发扬而不离宗，枚获事半功倍的效果。

1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。

2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。

3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。

4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。

1钱自奋，红细胞变性的生理及临床意义，中国中西医结合杂志，1995，15

2邓长清、刘志龙、葛金文等，补阳还五汤抗脑缺血再灌注损伤作用机理的研究，中国中医基础杂志，1998.4