腹部闭合性损伤围手术期的护理进展

腹部闭合性损伤围手术期的护理进展

罗金海

罗金海(广西上思县人民医院广西防城港535500)

腹部损伤在平时和战时都较多见，可分为开放性和闭合性两大类，闭合性腹部损伤多需手术治疗，如不采取及时恰当的围手术期急救处理、明确诊断，将会给伤者带来严重后果，危及生命［1］，对于已确诊或高度怀疑腹部脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术［2］。而手术只是患者完全康复过程中的重要一环，要保障患者的完全康复还需术前、术后的精心护理［3］。围术期护理是患者在整个外科治疗过程中的一个中心阶段［4］。现综述腹部闭合性损伤相关文献的护理进展，为围术期的临床护理提供参考。

1术前护理

1.1急救护理在急救护理时应分清主次和轻重缓急，积极配合医生抢救病人，首先处理危及病人生命的表现，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等［5］。国内外研究资料表明,威胁患者生命的损伤,伤后1h的处理是决定患者生命的关键时间[6]，在抢救中,护士应配合医生观察病情,发现问题,及时处理[7]。对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血。应早期使用休克裤，既可制止下肢出血，又可压迫下肢，起到回收血容量、自体输血的作用，暂时改善重要器官的血液灌注[8]，未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[9]。对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血，如出血速度快，估计不除去病因休克无法纠正时，则应在积极抗休克的同时，做好准备进行紧急手术。

1.2心理护理严重腹部创伤多为突发事件，是一种突如其来的身心创伤［10］，AndersonKO认为，病人的心理活动对疾病的感受及反应以及护理人员对病人施加的心理影响，会直接影响治疗效果［11］。大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感，担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等，个别患者会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，所有这些因素将不可避免地产生不良应激反应，导致术前心理负担过重，妨碍手术的实施和术后的康复[12]。主动关心患者、加强交流，积极与向患者及其家沟通，根据病情适当向患者或家属解释患者受伤的程度、严重性，以及手术的方法、目的，对患者及家属提出的各种疑问耐心回答，取得患者及家属的配合。解除患者焦虑、恐惧心理，稳定情绪，积极配合治疗。

1.3病情观察

1.3.1全身情况的观察要密切观察病人的生命体征和微循环的变化，并注意有无失水，代谢性酸中毒及失血性休克的征兆[13]，连续心电监护，注意观察尿量及性质，定时测量脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸，作出初步判断，针对病情采取相应的处理措施。

1.3.2腹部情况观察：腹部闭合性损伤后，由于早期诊断困难，在对病人的处理中容易出现两种倾向，一是等到出现明显症状、体征再手术而贻误治疗；二是过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高［14］。因此，护士除了详细了解受伤史和伤后病情变化外，还需要继续严密观察腹部情况，腹部外伤病人均伴有腹痛，因损伤程度不同，腹痛发生先后和程度也有所差异。因此在观察中，时刻注意腹痛性质、部位、程度和伴随症状。注意观察患者有无腹腔内出血的症状与体征，以协助医生早期诊治[12]。

1.4术前准备确定手术后，应快速做好术前准备［15］。根据医嘱完善各项辅助检查、做好交叉配血准备，常规留置胃管、导尿管。传统观点认为消化道手术后常发生胃肠功能障碍甚至胃肠麻痹，放置鼻胃管能缓解腹胀、减少误吸、减轻吻合口张力，减少吻合口瘘的发生率。然而，也有资料表明[16]，鼻胃管的放置对患者是很痛苦的，常可引起剧烈的恶心或呕吐反应，患者对此非常恐惧，研究表明鼻胃管能减弱食管下段括约肌功能和胃肠蠕动，诱发吸入性肺炎、肺部感染、术后胃肠功能恢复减慢等，主张视术中探查伤及器官情况再决定是否放置胃管及留置时间。清洁皮肤，手术区域备皮，迅速送入手术室。

2术中配合

2.1术前准备腹部闭合性损伤常需行急诊剖腹探查术以明确诊断、去除病因、挽救生命，需麻醉科医师、洗手护士及巡回护士的通力合作［17］，接到手术通知后立即准备手术器械、用品、抢救药品、手术仪器等，检查各仪器处于备用状态。

2.2巡回护士配合巡回护士的工作内容是该类手术术中护理配合的重点，巡回护士不但要有急救经验，而且还要具有强健的体魄和良好的耐力才能适应该类手术［18］。巡回护士要保持静脉通道的通畅，一般不采用下肢补液［19］，巡回护士应配合麻醉师进行气管插管，保持患者呼吸道通畅。严密观察病情，防止并发症发生，严格执行查对制度，防止差错事故发生。术中的口头医嘱必须核对无误后方可执行；术中所有用药必须查对清楚后再用，用后空瓶不能扔掉，要放在空盒内，以备查对［20］;术中要密切观察病情变化，熟知术中用药后的作用，观察不良反应，及时提供和补充手术中的重要物品［21］。

2.3器械护士配合为了能更好地配合手术,要求洗手护士术前了解患者病情，熟悉手术步骤,提前20-30分钟洗手上台整理用物，熟练掌握各种器械的性能和用途,术中精神高度集中［22］默契地配合手术医师，密切关注手术进程，做到迅速、准确地传递器械。在手术开始前与巡回护士共同清点器械台上所有物品，并记录在手术护理单及物品登记薄上，关腹前再次清点器械、敷料，认真核对后方可关腹。

3术后护理

3.1体位护理术后去枕平卧，头偏向一侧，其目的主要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。全麻术后传统方法取去枕平卧6h后改为半卧位，但近年来术后患者均经麻醉恢复室的复苏后，患者回病室时大多已清醒，如继续采取去枕平卧位，常使患者感觉不适，不仅造成患者心理上及全身肌肉的紧张，甚至造成肌肉拉伤。据报道［23～26］，术后半卧位有以下优势：能促进呼吸循环功能的复苏；有利于引流，以降低机体的炎症反应；有利于提高术后的舒适度。因此，早期半卧位不但克服了传统平卧位的种种束缚，还促进和提高了全麻腹部术后的康复质量。

3.2病情观察术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证治疗效果，减轻患者痛苦，挽救生命，提高患者生活质量，有着重要的意义［27］。加强生命体征监测，视病情予24小时以上的持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免心肺负荷加重，发现病情变化及时报告医生进行处理。

3.3保持呼吸道通畅全麻术后呼吸道分泌物较多，在患者未完全清醒时，要防止窒息，及时吸出分泌物和呕吐物。及时给予氧疗，由于麻醉和手术刺激反应，使患者通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后的病人［28］，常规给予吸氧24h，氧流量视具体情况而定。重视呼吸功能锻炼，进行有效咳嗽训练。指导患者正确咳嗽，防止切口疼痛或裂开；定时超声雾化吸入。

3.4各类导管的护理牢固固定腹腔内引流管，避免挤压、扭曲、折叠，可顺向挤压引流管，避免被血凝块、纤维堵塞，以保持引流管通畅，并要注意观察引流量、性状，准确记录24h引流量。如引流液颜色、量出现异常，要考虑是否是损伤脏器再破裂或迟发性破裂、还要考虑是否是再次出血或腹内感染，立即报告医师及时处理。WilmoreDW，KehletH[29]认为各类导管的留置视为对机体的一系列不良刺激，会增加糖皮质激素和儿茶酚胺的分泌，从而导致了机体的一系列反应，除引起呼吸系统、泌尿系统并发症外，还会增加手术部位感染的机会，限制患者术后早期运动、延迟进食，均不利于患者术后的早日康复，术后根据情况及时拔除。

3.5加强基础护理每2h为患者翻身拍背1次，协助危重患者翻身，保持床铺平整、干燥、清洁，床单潮湿或尿湿立即更换，防止压疮发生。对留置导尿管者，做好导尿管及会阴部护理，防止发生尿路感染。术后病人因留置胃管及禁食时间长，口腔易发生溃疡，做好口腔护理，防止口腔感染。用生理盐水棉球擦洗口腔，每日2-3次。视病情允许鼓励病人早期活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻的发生。

3.6疼痛的护理术后疼痛是困扰外科手术患者的一个突出问题[30]。疼痛严重影响患者的情绪和休息，不利于患者的术后恢复。有效的术后镇痛有助于患者生理、心理的快速康复[31]。在护理上，我们力求给患者创造一个安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激因素和心理压力;教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛。

3.7饮食护理临床实践和实验研究表明，营养支持能够维持细胞代谢，改善机体的整体功能，促进病人的康复［32］。因此，术后一旦肠道功能恢复即可早期肠内营养，有利于维持机体正常的免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，还可以保证肠道粘膜的屏障作用，减少肠源性细菌的并发症［33］。术后肛门排气后，患者可逐渐从流质饮食、半流质饮食过度普通饮食，指导患者进易消化、高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食。早期多次少量，由少至多，逐渐增量，注意观察患者饮食后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况，根据情况调整饮食。

3.8健康指导手术后的病人基本消除了对手术的恐惧感和猜疑，思想、注意力逐渐转到关注手术效果，术后治疗和因手术创伤造成的不适以及并发症等方面。讲解和指导患者学会术后并发症的预防方法及恢复期锻炼的适宜时机、强度等，继续加强心理护理，消除患者对康复的焦虑情绪。

综上所述，加强腹部闭合性损伤围手术期的护理，为病人在住院期间提供了全程、全方位的护理，使护理工作更加周密、完善［34］，只有不断提高围手术期的护理质量，才能促进患者早日康复。

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