耐多药肺结核诊疗进展

耐多药肺结核诊疗进展

黄智月

黄智月

（扶绥县疾控中心；532100广西崇左）

关键词：肺结核，耐多药，诊断，治疗

耐多药结核病的出现，在许多国家已成为重大的公共卫生问题和全球结核病有效控制的障碍。我国第五次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国MDR-TB危害十分严重，每年新发患者数约12万人[1]。耐多药结核病不但治愈率低，而且死亡率高，传染性强，对健康人群威胁极大。因此，及时的诊断和治疗耐多药患者，可以预防疾病的传播和进一步耐药的产生。现将有关内容综述如下。

一耐多药肺结核的产生原因

1细菌学方面目前的研究已经证实染色体介导的耐药性是结核杆菌产生耐药的主要形式。80%耐利福平结核菌与rpoB基因发生了突变有关。KatG、inhA基因突变与耐异烟肼相关,其中katG315突变与菌株集群有关,能增加结核菌传播能力，在耐多药株中更常见[2]。但并不是所有的耐药菌株均与相应基因突变有关。

2临床方面患者初次治疗不规范或无人监督服药，医师的治疗方案不合理，多次重复治疗，患者对治疗的依从性等是耐多药结核病产生的主要危险因素。【3】诊治延迟不能及时发现、治疗和管理耐多药病人是产生初始耐多药的原因。青壮年，女性等与耐多药产生的相关。[4]

3规划原因造成的耐药耐药结核病控制规划实验室能力不佳，可获得二线抗结核药品种类有限，导致患者不能组成有效治疗方案；对患者的治疗缺乏管理或管理不善造成不规则用药、中途停药和不能完成疗程，造成获得性耐药。

二耐多药结核的快速诊断技术及进展

传统的耐药诊断方法耗时较长，从收到一份痰标本计算，大约需要2-3个月才能获得药敏试验结果。因此依靠传统的耐药诊断方法已经不能满足实际的临床需要，目前以培养为基础的快速耐药表型检测和以PCR为基础的基因诊断技术可显著缩短药敏诊断时间，有利于临床的诊断用药，减少耐药菌的传播。

1快速耐药表型检测方法

1.1BACTECMGIT960快速培养仪：全自动BACTECMGIT960系统利用快速培养仪及Middlebrook7H9液体培养基来快速测定MTB的耐药性。该系统目前应用广泛，是最理想的快速结核分枝杆菌培养、鉴定和药敏试验检测系统。可在5～10d获得药敏结果。据郭苏珊等报道[5]，对200株临床涂阳痰标本应用BACTECMGIT960系统进行一线抗结核药结核分枝杆菌直接药敏试验，并与同步进行的BACTECMGIT960间接药敏试验及传统改良罗氏比例法药敏试验进行比较，从报告时间和符合率等方面进行评价，报告时间比较差异有统计学意义，总符合率为96.2%。提示直接药敏试验利于耐药结核病的早期诊断和治疗，具有很高应用价值。

1.2噬菌体生物扩增法(PhaB)：分枝杆菌噬菌体是一种专门寄生于分枝杆菌的DNA病毒,噬菌体在感染分枝杆菌后将其裂解，在琼脂平板上出现透亮的噬菌斑。通过观察培养皿上噬菌斑的有无即可判断待检标本中是否存在活的MTB及其药敏状况[6]。该法２～３ｄ即可获得药敏检测结果，是目前最快的结核分枝杆菌表型药敏检测方法。林健雄等应用噬菌体生物扩增法检测112株结核分枝杆菌丁胺卡那霉素耐药性,并与绝对浓度法结果进行比较,噬菌体法检测丁胺卡那霉素耐药性的敏感性为90.5%,特异性为95.6%[7]。

1.3变色液体培养基测定法分枝杆菌变色液体培养基是一种营养丰富的选择培养基,当有活动分枝杆菌存在,则分解色素底物为紫红色。通过观察结核分枝杆菌鉴定微孔板的颜色变化，进行结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌鉴定,同时报告药敏结果。张海瑞等报道[8]，变色液体培养法测定痰标本结核菌一线抗结核药的耐药性与比例法比较，结果有较高的相符率,且简便、快捷、价廉、安全。但变色存留时间较短,需及时观察结果，结果判断易带主观性,

限制了其临床应用。

1.4显微镜观察直接药敏试验（MODS）：MODS技术是利用ＭＴＢ在适宜的液体培养基中的生长速度快，会形成特征性的索状结构的特性，采用倒置显微镜观察含药孔和对照孔中ＭＴＢ索状结构的有无进行耐药性判断。该法７ｄ即可获得诊断和药敏结果。黄自坤[9]等应用该技术对192株MTB临床分离株进行利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、氧氟沙星的药敏检测,具有较高的敏感性和特异性。MODS技术在实际应用需要实现检测过程标准化，目前尚缺乏统一标准，但随着技术的不断改进和完善，相信该技术有望成为临床常用的耐药性检测方法。

2分子生物学方法

2.1XpertMtb/RIFXpertMTB/ＲIF技术是以半巢式实时荧光定量PCＲ技术为基础，以rpoB基因为靶基因，可在2h内同时检测MTB和利福平耐药。该技术具有操作简单、无需太多培训、不易造成交叉污染、对生物安全性要求低、对涂片阴性肺结核患者的敏感度高、能快速得出结果等优点。WHO于2010年推荐该技术用于结核病及耐药结核病的诊断。近年来XpertMtb/RIF检测系统逐渐在基层推广使用,部分地区用于耐多药高危人群的快速筛查[10]。

2.2MTBpluDRs线性探针杂交技术线性探针杂交技术通过检测最常见的katG/inhA和rpoB突变，确定结核分枝杆菌对异烟肼和利福平的耐药性，并在24h内产生检测结果。屈亚红等[11]对430例涂阳痰标本应用线性探针技术快速检测耐利福平、异烟肼菌株，并与传统耐药检测法对比，具有非常高的一致性。李辉等[12]用MTBpluDRs检测145例痰标本和169株菌株中结核杆菌耐多药(MDR)的灵敏度和特异度分别为80.00%、84.62%和100.00%、98.90%，有较高和灵敏度和特异度，可用于耐多药结核的快速筛查和诊断。

2.3基因芯片技术(DNAChip)

基因芯片技术是一种高科技检测手段，它是将大量探针固定于支持物上，可以一次性对样品大量序列进行检测和分析。目前国内已开发的产品可同步进行MTB和多种常见非结核分枝杆菌的菌种鉴定,检测MTB对4种一线抗结核药物的耐药性[13]。赵冰等对634例患者痰标本进行基因芯片检查，以传统药敏为金标准，评估MDR-TB诊断的敏感度、特异度，结果敏感度、特异度为70%和98.3%，值得在中国基层实验室推广，成为高效、快捷、安全的耐药结核病诊断方法[14]。

2.4荧光PCR熔解曲线法

荧光PCR熔解曲线法是第三代PCR技术闭管检测技术。是目前快速检测MTB耐药的新型分子学方法。可根据不同药物的耐药突变检测试剂盒对分离菌株进行各种药物的耐药测定，测定结果一般耗时3小时左右。天津市海河医院张立，吴敏等对57例培养阳性标本同时采取改良罗氏比例法、MGIT960液体培养法和荧光PCR熔解曲线法检测利福平和异烟肼的耐药率一致性较好，差异无统计学意义[15]。

四耐多药结核的治疗

耐多药结核病和广泛耐药结核病的治疗已成为结核病控制工作中急需解决的难题，临床上耐多药结核病大多来源于复治结核病患者。广泛耐药结核病患者大多来源于复治或耐多结核病治疗失败或复发的患者。因此耐多药肺结核治愈率低，仅为50%左右[16]。目前耐多药肺结核的治疗提倡采用综合性的治疗策略，包括化学治疗，介入治疗，手术治疗，中医药和营养支持治疗.

1化学治疗化学治疗仍是耐多药结核的主要治疗手段。MDR-TB的治疗策略包括标准化、经验性和个体化方案。标准化方案适用于不能做DST或DST仅能用于MDR-TB的确诊，同一组或同一类别的所有患者使用同一方案；耐多药肺结核的标准化方案为6ZKm(Am,Cm)Cs(PAS,E)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS,E)Pto，我国合理化疗方案是以吡嗪酰胺、阿米卡星、喹诺酮类为核心药物，再根据药敏结果选择2种自选药物，强化期应用至少4种肯定或几乎肯定有效的药物，总疗程24个月。很多研究倾向于使用短疗程化学治疗方案保证同样的治疗效果，新的抗结核药物研发有望将疗程缩短至4到6个月[17]。

2介入治疗在全身化疗的基础上,经支气管镜和经皮肺穿刺局部介入治疗，直接注入有效药物，提高病灶药物的杀菌浓度，并可彻底清除病灶，使肉芽组织更好地修复与生长，闭合空洞的目的。据报道[18]，耐多药肺结核在全身化疗的基础上采用每周1次，共8次的局部介入治疗方法，三个月时痰菌阴转率已达到72.17%,6月未时空洞闭合率,支气管镜治疗组为66.17%,肺穿刺治疗组为70%。因此根据不同适应症尽早采取介入治疗,可以有效提高化疗成功率,达到满意的临床疗效。

3手术治疗对于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶应尽早进行手术切除治疗,目的是保证患者获得最高的治愈率及最低的播散率。术前给予3个月抗结核治疗，术后根据药敏,选择3种以上敏感药物,疗程以12～24个月为宜。有作者认为对于基本所有抗结核药物耐药的耐多药肺结核，1～2个月内应该接受手术;对部分耐药者，经过4～6个月的敏感药物治疗、痰菌阴转后或者虽然痰菌仍呈阳性，分枝杆菌计数降低到适当水平时为适当手术时机[19]。

4中医药治疗大量临床及药理研究表明，中药对结核分枝杆菌有明显的抑制作用，同时中药能减轻抗结核药物的毒副作用，调节机体免疫机制。据鹿振辉报道[20]，采用西药结合中医辨证治疗MDＲ-TB388例，其中阴虚火旺型230例、痰火热盛型67例、阳虚挟湿型91例，应用芩部丹颗粒、三参养肺颗粒、保肺颗粒等辅助治疗，注射期结束及疗程结束时，治疗组阴虚火旺型患者痰菌阴转率、肺部病灶吸收程度明显高于同证型对照组。表明中医辨证联合西医抗结核化学药物治疗MDＲ-TB较单纯使用抗结核化学药物效佳。

5营养支持治疗肺结核患者大多数伴有营养不良,营养不良促进结核病进展，因此营养治疗有着不可忽视的重要作用。结核病营养支持原则“三高两禁”：高热能、高蛋白，高脂肪、禁烟、禁酒。可添加维生素和矿物质成分。有条件者可给予氨基酸、能量合剂等，对全身情况极差、重度营养不良者可补充脂肪乳剂、白蛋白等［21］。

五小结

结核分枝杆菌耐药表型技术是最可靠的药敏技术，通过细菌与药物相互作用后的结果能真正反映细菌对该种药物的耐药性。分子药敏检测技术由于未探明的所有耐药相关基因在一定程度上存在不足，而且检测仪器昂贵，实验室条件要求高，限制了其在临床广泛应用，可用于耐药结核病高危人群或合并HIV感染的结核病患者的快速耐多药筛查，有助于早期发现耐多药的结核病患者，尽早预防耐多药结核的传播【22】。耐多药肺结核患者一经确诊，就要及时给予治疗。耐多药肺结核的治疗提倡采用综合性的治疗策略，以化学治疗为主。为保证患者在治疗中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须在治疗全过程对患者采取有效的治疗管理措施，才能提高耐多药肺结核患者治疗的有效率。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)［M］.北京:人民卫生出版社，2010。

[2]HazbonMH,BrimacombeM,BobadilladelValleM,eta.lPopula-tiongeneticsstudyofisoniazidresistancemutationsandevolutionofmultidrug-resistantmycobacteriumtuberculosis[J].AntimicrobA-gentsChemother,2006,50(8):2640-2649

[3]王胜芬,赵冰,宋媛媛,.我国耐药结核病的危险因素——2007年全国结核病耐药基线调查资料分析[J].中国防痨杂志,2013,04:221-226.

[4]黄曙海，蓝如束，刘飞鹰等.广西壮族自治区肺结核耐药性调查及复治患者耐药相关因素分析[J].中国防痨杂志，2013,25（9）：711-717.

[5]郭苏珊,林健雄,郭金镇,BACTECMGIT960用于结核分枝杆菌直接药敏试验的研究[J].中国病原生物学杂志,2014,10:946-948+952.

[6]王庆,徐东芳.噬菌体生物扩增法检测结核分枝杆菌氧氟沙星耐药性研究[J].中国防痨杂志,2011,01:43-46.

[7]林健雄,王冬敏,彭东东等.噬菌体生物扩增法快速测定结核分支杆菌丁胺卡那霉素耐药性的研究[J].临床肺科杂志,2008,03:307-309。

[8]张瑞梅,刘成永,申涛,高春景.变色液体培养技术和基因芯片技术检测结核杆菌耐药的方法比较及其临床应用[J].临床肺科杂志,2009,03:408-411.

[9]黄自坤,熊国亮,姜碧霞,.显微镜观察药敏检测技术检测结核分枝杆菌耐药性研究[J].重庆医学,2013,19:2194-2197.

[10]赵永,梁庆福,林淑芳,.XpertMTB/RIF检测技术用于耐多药结核分枝杆菌利福平耐药检测分析[J].中国卫生检验杂志,2015,15:2621-2622+2628

[11]屈亚虹,李卫彬,马振亚,.MTBDRplus线性探针技术快速检测结核分枝杆菌耐药性的临床应用评价[J].中华疾病控制杂志,2013,08:722-725.

[12]李辉,马晓光,石洁,线性探针法MTBDRplus用于涂阳肺结核的耐多药检测研究[J].中国卫生检验杂志,2013,02:380-383+386.

[13]刘朋冲,阎锡新.基因芯片技术检测方法对耐多药肺结核治疗的指导价值研究[J].临床肺科杂志,2014,04:682-685.

[14]赵冰,时金艳,逄宇,基因芯片结核分枝杆菌耐多药检测在地市级实验室的应用性评估[J].中国防痨杂志,2013,09:718-722

[15]王冰冰,郭明日,肖红侠,.荧光PCR熔解曲线法在结核分枝杆菌耐药检测中的临床应用[J].国际检验医学杂志,2015,05:608-609+612.

[16]苍爱泽,张志学,时维秀.耐多药结核病临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,17:2343.

[17]王飞,何铁牛.耐多药肺结核化学治疗研究最新进展[A].浙江省防痨协会.2014年浙江省防痨协会第31届学术年会论文汇编[C].浙江省防痨协会:,2014:4.

[18]张向荣,胡春梅,陈珊珊,王生伟,张侠.耐多药肺结核的介入治疗研究[J].临床肺科杂志,2011,01:62-64.

[19]梁海峰,苗朝良.耐多药肺结核手术治疗的临床分析[J].现代中西医结合杂志,2014,01:80-82.

[20]鹿振辉,张惠勇,耿佩华,中医辨证联合化疗治疗耐多药肺结核388例临床观察——多中心随机对照试验[J].中医杂志,2014,17:1469-1474.

[21]唐神结，高文．临床结核病学［M］．北京：人民卫生出版社，2011：564－587

[22]中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心，耐药结核病规划管理指南[M]，紧急更新版本，2008。