以无痛性和ST段显著压低为特点的冠状动脉痉挛1例

以无痛性和ST段显著压低为特点的冠状动脉痉挛1例

王志敬沈侃

王志敬沈侃（上海市浦东新区周浦医院201318）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0082-01

【摘要】冠状动脉痉挛多发生于冠状动脉粥样硬化的基础上，变异性心绞痛和体表心电图相应导联的ST段抬高和T波改变是其典型表现，而表现为无痛性和相应导联ST压低十分少见。通过探讨其病因、病理机制、心电图特征和鉴别诊断以及治疗特点，提高临床诊治能力。

【关键词】冠状动脉痉挛心电图鉴别诊断

1病历摘要

患者，男，24岁。因饮酒后心悸、胸闷20min于2011年4月4日15:10到就近的社区卫生中心就诊。心悸、胸闷较重，无心前区疼痛与头晕、晕厥。心电图显示：窦性心律，频发房性和室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.3mV，T波直立，aVL、aVR导联ST段抬高0.1mV（见图A）。立即给予硝酸异山梨酯10mg，舌下含化，心悸、胸闷逐渐减轻，随之转入我院急诊科诊治。既往身体健康，吸烟史6年余，否认高血压、高脂血症、糖尿病与先天性心脏病史。体检：T36.7℃，P98次/min，R18次/min，BP138/80mmHg（1mmHg=0.133kPa)。口唇无紫绀，甲状腺不大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心浊音界不大，心率94次/min，心律规整，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。15:45复查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.15mV，aVL、aVR导联ST段抬高0.075mV，无房性和室性期前收缩(见图B)。急查血电解质、肾功能正常，心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白）均正常，心脏超声未见明显异常。初步诊断为“冠状动脉痉挛”。口服阿司匹林300mg，给予硝酸异山梨酯20mg＋生理盐水500ml持续静脉滴注，异常的ST-T改变至次日晨恢复正常。4d后行冠状动脉（冠脉）造影检查显示，前降支中远端狭窄25%，右冠脉中段狭窄30%。

2讨论

冠脉痉挛主要表现为静息状态下心绞痛发作伴心电图短暂性ST-T缺血改变，多发生于冠脉粥样硬化的基础上。其诊断主要依靠临床症状、心电图特点和冠脉造影综合判定，并排除相关疾病。确诊需要冠脉造影时的冠脉诱发试验，如乙酰胆碱或麦角碱试验，但诱发试验成功率仅为4%～32%[1]。

冠脉痉挛的确切机制尚未阐明，可能与血管内皮细胞结构和功能紊乱、血管平滑肌细胞的收缩反应性增高、植物神经功能失衡等因素有关[2]。饮酒、吸烟、过度换气是其明确的诱因[3]。本病人具有吸烟史，饮酒后发病，冠脉造影发现存在器质性狭窄，有明确的冠脉痉挛的基础病变和诱发因素。

ST-T“短暂性”缺血改变是冠脉痉挛的突出特征，即随着痉挛的缓解，心绞痛症状的消失，ST-T改变随之逐渐恢复正常。冠脉痉挛时ST段抬高还是压低，主要取决于冠脉痉挛的程度，只有严重痉挛使血管完全或近乎完全闭塞时才表现为ST段抬高。冠脉痉挛所产生的变异性心绞痛，ST段抬高者占64%，ST段压低者占17%，无心电图改变的占15%[4]。冠脉痉挛的部位可通过体表心电图反映出来，左冠脉前降支痉挛常导致胸导联ST-T改变，而右冠脉痉挛常导致下壁导联ST-T改变。本病例缺血性ST-T改变表现在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，反映右冠脉痉挛。

病人表现为无痛性ST段显著压低，应首先排除非ST段抬高型心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、先天性冠状动脉异常、电解质紊乱等疾病。由于病人既往身体健康，心脏超声、冠脉造影以及相关实验室检查未显示明显异常，可以排除上述疾病引起的可能。虽然冠脉存在器质性狭窄，但狭窄程度＜40%，一般不引起明显的心肌缺血，而且应用硝酸酯类药物后短时间内ST-T发生变化，因此可以推断病人是在原有冠脉病变基础上并发痉挛。至于病人未出现心绞痛症状，可能与患者饮酒所致的麻醉作用、痉挛呈局限性或程度较轻有关。冠脉痉挛多数自行缓解，少数演变为心肌梗塞[5]，甚至因严重缺血诱发恶性心律失常而发生晕厥与猝死。本例病人同时出现了频发房性和室性期前收缩，经扩张冠脉与改善供血，频发的房性和室性期前收缩很快消失。

参考文献

[1]胡大一,马长生.心脏病学实践-新进展与临床病例[M].北京:人民卫生出版社,2009:528-531.

[2]于红.冠状动脉痉挛的基础与临床研究进展.中国实用神经疾病杂志,2010,13（5）:95-96.

[3]戚玮琳,范维琥.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介.国际心血管病杂志,2010,37（1）:61-63.

[4]胡大一,马长生.心脏病学实践-新进展与临床病例[M].北京:人民卫生出版社,2009:485-499.

[5]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35（4）:295-304.