临床护理出入量记录存在问题及对策

临床护理出入量记录存在问题及对策

热米拉

热米拉(喀什地区第二人民医院外二科844000)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）38-0299-02

出入量的记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的科学性，详细而准确的记录对了解病情、协助诊断，指导治疗具有很重要的意义，是基础护理质量的标志之一，在实践中记录出入量容易产生误差。

当病人出现休克，失血过多，大手术后，大面积烧伤或患有严重的心、肝、肾等疾病时，可出现体液平衡紊乱，需严格记录出入量，以掌握病情变化，协助诊断，确定治疗方案，判断治疗效果，不仅为临床治疗提供了可靠的依据，而且还可减少纠纷及医疗事故的发生，因此，准确记录出入量不容忽视。

1临床资料

我科2010年7月——2011年7月的医院患者抽取住院患者48例，男20例，女28例，年龄15-80岁。了解其每日摄入，排出情况，将病历中出入量记录单的填写内容与实际摄入、排出量进行对照分析。

2结果与分析

通过对48例患者24h液体出入量准确的评估，发现记录内容及计算准确的只有20例，占42%，记录不准确的28例，中58%。说明此项工作的内涵质量确有进一步探讨的必要。分析原因主要是护理人员对这项工作的意义缺乏知识，责任心不强，工作疏忽，大多依赖患者和家庭提供的资料，未正确掌握记录方法，以及质量管理上未重视控制等因素所致。

3存在问题分析

真实性及时性不够，出现记录不及时或小心漏记，如病人鼻饲、口服药时饮水，只记鼻饲量而不主鼻饲后冲管水量及服中药、饮水量，漏记肌注药量，护生加药后记录或不知道记录，这些与护理人员工作疏忽或带教不严有关。

估计不准确包括病人呕吐物、痰液、引流液量、食物中含水量等，估计不准确。这是由于护士对出入量记录知识欠缺，不能准确掌握食物中含水量，以及引流器具的刻度与实际量不相符。

陪护人知识缺乏部分病人及家属认为治病主要是吃药打针，与记出入量关系不大，甚至没关系，未能引起足够的重视，还有个别认为排泄物很脏，不愿测量，这是由于护士定都不到位，不及时，使陪护人员不有真正认识到其重要性。

与医嘱单不符由于记出入量病人多数是危重病人，护士工作中相对繁忙，造成只执行医嘱，而未能及时记录在出入量记录单上，或要抢救危重病人时，执行医生口头医嘱，而事后未能督促医生及时补上医嘱。

计算错误，这是由于工作不细心，责任心不强，致使所记录的量与总结量不符。

4对策

加强法律知识学习，提高法律意识，认真学习《医疗事故处理条例》，条例第十条规定：“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录”。就已将护理记录限定在客观资料范畴内，因此，要加强护理人员有关法律知识的学习，加强法律观念，护理人员在护理活动中注意自己的言行，要客观真实的记录，学会自我保护，认识到记录出入量此项工作的重要性，增强责任心，要有严谨的工作态度，避免医疗纠纷及差错事故的发生。

重视护士的业务学习，提高护士综合素质各科室护理站，自行制作食物含水量对照表，组织每位护士及护生认真学习了解并熟悉各种食物的含水量，提高出入量记录的准确性，为临床治疗提供可靠依据。

加强管理，严格奖惩强调责任护士随时自查自纠，科护士长每日定期检查，每周总结发现问题，及时整改，护理部及质控办每周不定时抽查，发现问题及进反馈到科室，责任到人，拒绝问题处理在萌芽状态，杜绝差错发生。按照考核标准严格进行考核，作为评选优秀护士的依据，并与奖金工资挂钩。

加强带教育管理由护士长或主管师负责护生的带教实习工作，有目的、有计划指导学生临床实践，重点详细为护生讲解详记出入量的记录方法、目的，注意点及重要性，特别要求护士要认真细致，勤学多问，实行出科考试、考核带教老师填写签定评语，护士长审核签字，上报护理部，同时学生对带教老师做出带教评价。

加强健康教育指导，护士对患者及家属进行正确指导，使他们认识到详细记录出入量的重要性，尽量为医护人员提供详细的量，如饮食量、饮水量以及大小便等出入量，患者出入者记录要精确，观察要细致，与医护人员要协调配合，从而使患者早日康复。

参考文献

[1]康占菊,周荣慧.一般患者护理病历收写过程的问题及对策，护理管理杂志，2009，3（6）：20-21.

[2]毛敏辉.准确记录液体进入量的临床意义和方法.河北医学，1998，4（1）：81-83.