快速康复外科理念在泌尿外科围手术期护理中的应用

快速康复外科理念在泌尿外科围手术期护理中的应用

徐寅顾美珍杨如美

徐寅顾美珍杨如美（上海交通大学附属瑞金医院卢湾分院200020）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0226-02

【摘要】目的快速康复外科是国外近些年来新衍生而来的一种外科模式，通过术前，术中和术后采用有效的优化措施减少术后不良反应和并发症，达到加快患者康复，缩短住院时间的目的。FTS理念的核心是减少患者的应激反应，它不仅要求手术微创，而且更着重于围手术期的其他处理对于手术患者康复的影响。虽然FTS理念现已经在包括泌尿外科等许多手术中得到了良好的应用，但仍只是处于起步探索阶段，还拥有着远大的发展空间。本文将对快速康复理念的主要内容和在泌尿外科围手术期护理的应用以及发展趋势做一综述。

【关键词】快速康复外科泌尿外科围手术期护理

快速康复外科（fast－tracksurgery，FTS）是将麻醉学，疼痛控制和外科手术方式等方面的新科学技术和护理新方法相互结合，采取术前，术中，术后一系列行之有效的措施进行干预，从而达到降低术后应激反应和并发症的发生率和死亡率，缩短住院时间和减少医疗费用的目的。[1]这一概念是在2001年被丹麦外科医生Wilmore和Kettle所提出的并在多种手术中积极寻找其可操作性和优越性，获得了很大的成功。FTS理念始终贯穿于患者手术前后的整个护理过程，让护士，患者及其家属都能参与其中，这同时也是以患者为中心的人性护理的具体表现。现对快速康复理念在泌尿外科围手术期护理的应用以及发展趋势作如下综述。

1.FTS在泌尿外科的应用现状

近年来很多国内学者也快速引进了FTS理念，并在临床实践中得到了一定的效果和经验，张晔等[2]报道，通过采取术前沟通，经皮肾镜碎石的微创技术及术后护理等快速康复措施，32例复杂性肾结石患者手术都获得了成功，减少了手术并发症，提高了患者的康复速度，缩短了住院时间。樊倩红等[3]报道通过采取术前护理，术中保温，术后预防尿失禁等护理，加速了前列腺电切患者的康复。快速康复的概念是泌尿外科医生和患者共同追求的目标，在此概念被提出后，FTS的理念在泌尿外科手术中得到了很好的应用,但国内的相关报道还是相对较少，这也是今后值得我们继续努力研究的方向。

2.FTS的具体护理措施

2.1手术前

2.1.1术前检查做好术前常规的辅助检查如心电图，胸片，CT，造影及尿常规，抽取血常规，出凝血时间，肝肾功能，肿瘤指标等。

2.1.2术前心理护理泌尿外科病种多，各年龄都有发病的可能，有些疾病发生的部位较隐私，一般让患者难以启齿，从而心理护理成为了重中之重的问题。面对手术，约有80.7%的患者产生了焦虑，68%的患者产生了抑郁，[4]提高了手术的风险和并发症的发生率。快速康复理念认为,围手术期的心理护理可以对临床治疗起到辅助和促进作用,对于患者的康复是非常有利的。针对患者不同的心理状况和需求,动态的病情变化,做出耐心且细致的解释安抚工作,使患者的恐惧、焦虑情绪能够得到缓解,减轻其生理应激反应,让患者能够平稳的渡过围手术期,同时也降低了手术并发症的发生率。

2.1.3术前禁食禁饮术前12h禁食，4h禁水是泌尿外科常规术前准备之一，但目前认为术前过早的禁食禁水容易导致术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术中及术后的补液量，加重了应激，更容易导致肠道菌群失调。[5]FTS的主张是术前2h进水或口服碳水化合物有利于患者的康复。有研究表示，在胃肠功能正常的情况下，固体食物6h可排空，液体2h内也可以排空，而且术前2h禁饮于传统模式相比，并无不良反应，相反，恶心，呕吐的发生率相对较低。[6]因此快速康复理念认为缩短禁饮时间不仅对患者无不良的反应，而且可以增加患者的舒适度，减轻术后呕吐，减少低血糖等不适反应。

2.1.4术前肠道准备目前泌尿外科传统的术前肠道准备主要包括清洁灌肠，口服大量的液体或泻药洗肠等操作对患者而言都是一种损伤。有文献表明，术前机械肠道准备相对于无机械性肠道准备者，的确影响了患者术后的生活质量[7]。传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性。因此快速康复外科理念在一些泌尿外科手术中不主张行术前常规的肠道准备。

2.2手术中

2.2.1术中保温维持正常体温这又是FTS理念中又一重要方面，有文献报道称,低温可导致手术患者的苏醒时间和拔管时间延长,免疫功能降低，[8]还可使静脉血流淤滞,局部组织低氧,进一步增加下肢静脉栓塞的发生率。每当体温下降1—3℃,术后切口感染的机率将增加2～3倍。[9]术中早期保温可以达到减少术中出血，术后感染以及降低心脏并发症的作用，以促进患者快速康复。为了维持患者正常体温,术中应启动空气加热器维持室温，术后送患者返回病房途中要注意保暖,冬天用绒毯加温衬在被絮里,输液时可以使用恒温仪加温。[10]一些泌尿外科手术例如经尿道前列腺电切术（TURP）患者术中需要大量生理盐水进行膀胱冲洗，由于低温的液体冲洗容易导致机体温度降低，因此我们可以采用输液恒温仪加热,一般维持冲洗液在37℃左右，因为体内大多数酶的最适宜温度接近37℃，凝血酶也不例外。[11]

2.2.2微创手术随着高新技术的发展,微创成为了实现泌尿外科手术快速康复的一个核心，绝大多数的手术都可以通过腔镜来完成。膀胱镜，输尿管镜的使用，让病患经过尿道，膀胱，输尿管的自然通道即可被清除，无手术切口，也减少了术后患者的疼痛和卧床时间，极大地促进了患者的术后复原。[1]微创所追求的最终目标是减少创伤，加快患者的术后康复，这与FTS的理念是相互统一的。

2.3手术后

2.3.1早期进食泌尿外科的手术鼓励患者无特殊情况下术后6-8h早期进食，这与快速康复计划中尽早恢复正常的口服饮食又是不谋而合的。FTS理念在围手术期采取与传统观念不尽相似的优化措施使病人获得康复，其中一项重要措施就是早期恢复进食。[12]国外有研究显示，术后早期进食可以促进伤口的愈合，降低手术后并发症的发生率，增加内脏的血流量，刺激肠道蠕动，减轻患者的疲劳感，有利于术后康复。[13]一般我们选择循序渐进的方式恢复进食，先从易消化，富含维生素的流质开始，当患者未发生恶心，呕吐等不适的症状，可在术后1-2天后恢复正常的饮食。

2.3.2输液护理控制液体的输入量又是FTS的重要理念之一，有研究表明减少输入量有利于减少术后并发症的发生和缩短住院时间。在传统的理念中，为了减少全麻导致的血管内容量相对不足，手术当天一般要输注3.5-5L液体，术后3—4天要输注约2L/d液体，这可导致患者体重增加3-6kg，如组织水肿还会影响到切口的愈合。其实合理的做法应当是使用血管收缩药而不是大量输液。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应减少补液的摄入量。特别对于泌尿外科手术患者，在肾功能良好的基础上鼓励多饮水，以改善血液的粘稠度。

2.3.3持续硬膜外阻滞疼痛是手术后患者最常见的症状之一，良好的镇痛可以改善患者的焦虑情绪和睡眠障碍，保证患者早期进食和活动。传统的方法是术后间断使用阿片类药物，但此类药物会引起患者恶心，呕吐等不适症状。近些年来，持续硬膜外阻滞被持续广泛使用至术后48小时，不但可以缓解疼痛，还可以减少术后肠麻痹的发生，同时达到尽量避免使用阿片类药物的作用。有研究显示，术后硬膜外镇痛不仅能够止痛,而且还有利于保护肺功能,减少心血管负担,以促进患者快速康复。[14]无疑这又是FTS理念在泌尿外科围手术期护理的良好应用。

2.3.4导尿管护理FTS认为引流管的放置会增加感染的发生率及引起并发症，并且明显影响到患者的术后活动。[15]有数据显示，泌尿系统发生的感染90%来自于留置导尿，但是泌尿外科手术由于康复需求必须留置尿管，我们可以做到的只能是根据患者的病种类型尽早减少放置导尿管的时间。有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系统的感染率由24%下降至4%。[16]留置导尿期间，我们应告知患者可以活动的范围及活动时的注意事项。每日给予会阴擦洗两次，预防尿路感染，保持引流通畅，避免返流。观察尿液的色质量及导尿管的固定部位，避免将导尿管牵拉在大腿上固定；观察尿道口是否受牙，有无包皮上翻导致龟头水肿，嵌顿，尽量减少各种引起患者疼痛的原因。

2.3.5术后活动快速康复外科理念主张术后早期活动，认为术后长期卧床不但会导致肌肉强度降低，减弱肺功能，而且由于下肢静脉回流缓慢，容易加重下肢静脉血栓的形成。[17]但不能排除泌尿外科有些手术有其特殊性，例如肾部分切除术，由于肾解剖位置深，且组织脆嫩，周围血运丰富非常容易导致出血，[18]所以主张患者不要过早及剧烈的活动，强调卧床休息1周的重要性，以防止切口再度出血。

3.小结与展望

经实践证明快速康复外科理论提高了患者术后的恢复速度，明显减少了住院费用和缩短了住院时间，必将成为泌尿外科发展的主流，该理念在泌尿外科围手术期的应用拥有着广阔的发展前景。FTS在未来还可以从以下几个方面得到进一步的发展。

3.1微创技术的继续革新机器人手术操作系统的出现和应用让泌尿外科腹腔镜手术的操作更加精细，平稳和省时。[19]但目前此操作系统造价昂贵，只能应用于个别发达国家和地区，希望能随着技术的不断进步和费用的降低，机器人操作系统能够得到越来越广泛的应用，从而有利于泌尿外科整体FTS水平的提高。同时患者的主观意愿和经济承受能力也将成为临床医生选择治疗方式的重要依据。

3.2术后处理的进一步改进由于尿道损伤，前列腺癌根治等尿道手术术后需要长期的留置导尿，而这些引流管的存在影响了患者术后的康复，如果可以通过组织技术工程开发出新的技术缩短导管的留置时间，那么这会对加快患者的康复有很大的益处。

3.3加强多学科的交叉研究加强多学科之间的交流研究可以为术后提供更好的镇痛，止血药物，为泌尿外科的手术提供更好的麻醉方法和用药。

快速康复外科理念是通过多个方面的模式控制围手术期的生理病理变化，继而较好的改善术后患者的预后。围手术期的护理好坏直接影响到患者能否快速的得到康复。但FTS在泌尿外科的应用不仅仅是泌尿外科医生的职责，它更需要一个完整的医疗工作团队，包括麻醉师，护士及社会工作者等。快速康复理念应该植根于护理人员的意识中，只有依靠大家共同的努力，更好的为患者服务，才能真正实现快速外科理念，促进FTS深入外科各个领域，由此快速的提高医疗护理质量。[20]

参考文献

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