剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析

(整期优先)网络出版时间:2011-12-22
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剖宫产术后子宫切口裂开2例教训分析

马月平

马月平

(陆良县医院云南陆良655600)【中图分类号】R719【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2011)12-2139-01

1病例报告

例1患者27岁,于2008年6月14日凌晨4时以G3P1孕414周,枕后位,胎儿宫内窘迫在连硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,娩出一活男婴,体重3000克,术中子宫下段横切口左侧角裂开,用1号肠线连续锁边缝合子宫肌。手术顺利,出血约200ml,术后经过良好,术后7天腹部伤口拆线,甲级愈合出院。

患者于6月22日21时,即术后8天无诱因突然出现阴道大量流血,量多,1小时约1000余ml,有新鲜血块,昏昏厥1次。入院时血压80/50mmHg,T不升,面色苍白,四肢冰凉,无尿。行妇检阴道有大量血块,宫口开2cm,见新鲜血流出量多。子宫增大如孕80天。有压痛,活动尚可,双侧附件无异常。实验室检查:血液分析:白细胞11.01X109/L,中性粒细胞0.77,血色素3403g/l,血小板297x109/l.。入院诊断:①剖宫产术后子宫切口裂开②晚期产后出血,③失血性休克。于当日23时在全麻下行剖腹探查术,术中见子宫增大约孕80天,子宫切口水肿,苍白,坏死,子宫切口左侧角裂开出血。行子宫次全切除术,手术顺利,手术前后共输血1600ml,术后23天痊愈出院。

例2患者34岁,于2009年2月15日以G2P1孕39周,枕后位,子宫先兆破裂,在腰麻下行子宫下段剖宫产术,术中娩出一活男婴,体重3800克,子宫下段横切口左侧角裂开。子宫切口用1号肠线缝合,手术顺利,术中出血约350毫升,术后常规抗生素预防感染及对症处理。患者于2月21日即术后5天,15时突然无明显诱因出现阴道大流血,量多,约1000ml,色鲜红,有血块,妇检:阴道内有大量新鲜血,宫口松,子宫如4月大小,有压痛,活动好。双侧附件未触及异常。考虑子宫切口裂开,于当天16时在全麻下行剖腹探查术,术中见子宫切口瘀血,水肿,边缘陈旧坏死,切口左侧角裂开出血,切口缝合线过密。行子宫次全切除术,手术顺利,输血700ml,血浆350ml,术后15天痊愈出院。

2讨论

2.1剖宫产后子宫切口裂开为剖宫产后晚期最严重的并发症,常发生以产后1-2周发病最为常见。起病快,出血凶猛,患者往往在数10分钟内因阴道大量出血而陷入休克状态,甚至危及生命,其发生原因有以下:①切口缝扎过密或缝扎止血不完全,而致子宫切口血运障碍导致子宫切口裂开。②剖宫产术基本上都选择子宫下段横切口,在子宫下段子宫弓形动脉较体部短而小,分支少,此处血供相对体部差,致使切口供血不足。③手术过程中止血不彻底,术中取子宫下段横切口,当用手撕开子宫肌层时,可能损伤两侧的动脉分支导致出血,在缝合切口时两端未超过0.5cm,使切口两端止血不彻底,或有活动性出血的血管未恰当缝合止血,以致造成边缘血管回缩。④子宫切口过高或过低,使缝合时切口上下缘厚薄不均,层次对合差,导致愈合不良出血。⑤妊娠晚期的子宫呈不同程度的右旋切口易偏向左侧,而左侧血管易受损伤而缝扎,致局部血运障碍发生坏死裂开。结合以上2例病人。笔者认为导致子宫切口裂开的主要原因,子宫下段横切口左侧角裂开,在缝合切口顶端时未超过0.5cm,使切口顶端止血不彻底,造成边缘血管回缩,血管开放。加之术后子宫渐缩复变小,切口缝合过密,更影响局部血供,使切口瘀血,水肿坏死,导致难以控制的大出血。

2.2剖宫产术后晚期出血,发生时产妇常以出院,突发大出血若不及时抢救危及产妇生命,因此笔者认为预防剖宫产术后晚期产后出血尤为重要:①严格掌握剖宫产指征在分娩方式的选择中,医师与孕妇及家属应进行充分的交流,医师要掌握交流的技巧,使孕妇理解剖宫产手术的风险,使社会因素剖宫产降到最低。产科医师在决定给孕妇行剖宫产时,应有手术指征,杜绝无指证剖宫产。②严密观察产程进展,若活跃期停滞,产程进展不良,及时处理,宫口开全1小时未见胎头拨露应阴查了解胎头位置,头盆关系,及时作出判断,不要等到第二产程延长才决定剖宫产,此时子宫下段明显扩展变薄,胎头深陷固定,剖宫产时极易发生切口偏低及撕裂,影响切口愈合。③正确选择子宫切口位置应选择子宫体部与子宫下段交界处下方2-3cm。剖宫产后疤痕子宫切口应选择在瘢痕之上。④防止子宫切口向两端撕裂子宫切口应足够大,以利胎儿娩出。⑤止血药完全如遇切口角部撕裂活动出血时,应暴露并看清出血部位,从裂开处找出退缩之血管,单独缝扎止血,防止血肿形成而影响切口愈合,同时也应避免盲目反复缝扎,过密缝合又会导致局部供血不良,组织坏死更不利切口愈合。