胰腺内分泌肿瘤的临床诊疗

胰腺内分泌肿瘤的临床诊疗

张玉霞(黑龙江省农垦总局八五三农场职工医院15563

1胰岛素瘤

胰岛素瘤多数发生于胰腺，仅有极少数见十二指肠和回肠。小于0.5cm的胰岛素瘤占5%。0.5～1cm占34%，1～5cm占53%，大于5cm仅占8%。通常为单发，仅有2%～10%为多发性，MEN-1可能性较大。胰岛素瘤一般包膜完整，质硬，血管丰富。恶性占5%～6%，一般大于6cm。约有5%发生转移，主要转移到肝脏和淋巴结。

1.1临床表现

发病年龄20～75岁，其中60%为女性。主要表现为低血糖，一般于饥饿和运动中发生。由于低血糖引起的儿茶酚胺释放，多数患者伴有神经性低血糖症和肾上腺素症状，包括紧张、面色苍白、虚弱、疲劳、头痛、颤抖、多汗等症状。因进食较多，约有40%的患者肥胖。

1.2诊断与鉴别诊断

组织学研究表明，在成人高胰岛素血症和胰岛细胞疾病中，胰岛细胞占86%，腺瘤病占5%～15%，胰岛细胞增生症占4%，良性增生占1%。这些患者临床均表现为低血糖。禁食实验有助于鉴别。检测时，通常需要72h禁食，每2～4h检测血糖和胰岛素，任何时候出现症状，均须检测血糖和胰岛素，并静脉注射葡萄糖。一般25%的患者在24h内出现症状，92%～98%的患者于48h内出现症状，几乎所有患者在72h均出现症状。正常人，当血糖降到2.24mmol/L（40mg/dl）时胰岛素的水平为6μu，胰岛素/血糖比值为0.3。当这一比值大于0.3时提示胰岛细胞可能。肥胖伴有胰岛素抵抗时，胰岛素/血压糖比值可能升高，但在禁食后血糖升高或正常，不会低于3.08mmol/L（55mg/dl）。其他可能导致禁食后低血糖的患者包括胰岛细胞疾病、注射胰岛素和口服降糖药、抗胰岛素及胰岛素受体抗体等。这些情况可以通过检测血浆胰岛素原、C肽、胰岛素抗体和血浆磺酰脲水平来鉴别。胰岛素原约占正常人胰岛素总量的25%，90%的胰岛素瘤患者血浆胰岛素原水平升高，但胰岛素原易受外原性胰岛素和口服降糖药的影响。C肽不受外原性胰岛素的影响，注射胰岛素水平升高，而C肽水平低。

1.3治疗

控制低血糖症状，手术切除原发肿瘤是基本的治疗原则。有5%～10%的转移性肿瘤可考虑化疗和其他治疗。大多数患者可以通过饮食治疗和药物治疗控制低血糖。氯甲苯噻嗪可以直接抑制胰岛素的释放，有效率达到60%。主要的不良反应为水钠潴留和胃肠道反应。开始剂量150～200mg/d，逐渐增加到600～800mg/d。奥曲肽对40%～60%的患者有效，且患者对奥曲肽耐受性较好，最大可用到1500μg/d，对于未发生转移的胰岛素瘤，手术切除可以使70%～95%的患者治愈，由于肿瘤定位诊断较困难，且诊断时经常遗漏肝转移，因此术中B型超声波检查很有价值。

2胰高血糖素瘤

胰高血糖素瘤大多数位于胰腺，为单发，平均大小为5～10cm，也有多发性和弥漫分布的肿瘤，极少数为胰外肿瘤，如回肠末端。临床有50%～80%的患者伴有转移和侵犯，最常见转移到肝脏，其次是淋巴结、骨骼和肠系膜。临床综合征主要由胰高血糖素的活性引起，胰高血糖素刺激糖原分解、糖异生、酮体生成、脂肪分解、胰岛素分泌，抑制胰腺和胃的分泌，抑制肠道运动。糖原分解和糖异生的增加导致高血糖，由于胰高血糖素刺激胰岛素的分泌，故通常不发生酮症。胰高血糖素的分解效应导致患者体重下降。

2.1临床表现

2.1.1皮肤损害较为常见，主要位于腹股沟、臀部、大腿或会阴部等。典型症状表现为正常皮肤、红斑、大疱、剥脱、结痂、色素沉着同时并存的，可能与高胰高血糖素血症所致的低氨基酸血症有关。也有人认为皮炎可能与锌缺乏有一定关系。

2.1.2糖尿病或糖耐量降低主要取决于患者的胰岛素储备情况。如果胰岛素储备正常，则可通过增加胰岛素释放来补偿高血糖素增高所引起的肝葡萄糖输出增加。

2.1.3低氨基酸血症胰高血糖素瘤患者的血氨基酸浓度一般仅为正常人的25%，其中生糖氨基酸受影响最为显著，分支氨基酸受累不明显。

2.1.4体重减轻为本病的突出症状。患者体重平均下降20kg（最多下降30kg），常伴有食欲不振。体重减轻和胰高血糖与分解代谢的促进作用有关。

2.1.5其他胰高血糖素瘤患者24%有静脉血栓形成，12%有肺栓塞，可导致死亡。本症的贫血通常为正色素正细胞性，贫血与胰高血糖素有直接关系。部分患者由于胰高血糖素对胃酸分泌的抑制作用有低胃酸。有的患者可有舌炎。部分患者有精神症状。

2.2诊断与鉴别诊断

胰高血糖素瘤的特征性皮炎是最重要的临床诊断线索，但本病的确诊则有赖于血浆胰高血糖素测定。据文献报道，胰高血糖素瘤的平均血浆胰高血糖素含量为（605.57±67.158）pmol/L（2110±234）ng/L（最高1894.2pmol/L）（6600ng/L），其中0～3%患者<143.5pmol/L（500ng/L），7%～30%患者在500～1000ng/L之间，70%～90%患者≥1000ng/L。因此目前大多以血浆胰高血糖素瘤大于287pmol/L（1000ng/L）作为诊断脂高血糖素瘤的标准。

能引起高胰高血糖素血症的疾病还有慢性肾功能不全、肝硬化、糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、急性胰腺炎、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进、败血症、严重烧伤、严重应激、家族性胰高血糖素血症等。这些患者的血浆胰高血糖素含量绝大多数均<500ng/L。有人建立应用激发试验进行鉴别诊断，但其诊断价值尚有疑问。

2.3治疗

奥曲肽可以降低80%～90%患者的胰高血糖素水平，10%～20%的患者可以降到正常。奥曲肽可以改善皮肤损害、体重下降、腹痛、腹泻等症状。一般用量在100～400mg/d左右。对于尚未发生转移的肿瘤，手术切除仍是惟一的治愈手段。由于本病发现较晚且恶性率高，手术率较低，只有少于20%的患者可能通过手术治愈。晚期转移的患者可以进行化疗。