医院病案管理现状及对策研究

医院病案管理现状及对策研究

秦俊玲

秦俊玲

（新疆轮台县人民医院病案室841600）

【摘要】本文通过翻阅国内外的相关文献，结合本医院病案管理工作中发现的问题，总结分析国内病案管理的基本现状认为管理层对病案管理的重视不够、不科学的电子病案体系、病案资料收集中的不规范、从业人员专业水平的缺乏均是导致国内病案管理工作滞后发展的重要原因。要想赶上国际发展的脚步，融入国际医疗体系的舞台必须重视病案管理工作的投入，提高从业人员的素质。

【关键词】病案管理问题改进对策

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0010-01

病案管理属于医院管理学的范畴。传统的病案管理是对病案物理性质的管理，现在的病案管理还需要对病案记录内容进行深入加工，提炼油价值的信息。进行科学管理，建立完善的索引系统，进一步加工、分析统计。向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[1]。国际上已将其更名为病案信息管理，我国该专业的起步较晚，在病案管理方法、信息的搜集、信息的传递及信息的利用上存在很多漏洞与不足。笔者翻阅国内外大量文献，并结合本院病案管理工作中的不足。总结分析国内病案管理的基本现状并对存在的问题提出了几点改进措施，以供参考。

1、国内病案管理现状及问题

1.1资料的搜集及整理不规范

（1）现代科技发展及社会发展的需要，电子病案、计算机信息辅助技术、病案的法律用途均促使病案管理工作范围不断扩大，工作量逐步增加，但经过统计发现各大医院均存在病案管理工作人员不足的问题。这是导致资料的收集及整理不规范的原因之一。以往的病案管理仅是机械的收集与整理，未付出脑力劳动。然而国际化的舞台，已经促使国内病案管理向着病案信息管理发展。电子病历的应用，资料的处理、分析对从业者提出更高的要求，工作范围逐步扩大，科研、流行病学、法律资料的提供都对病案资料的完整规范提出了更高的要求。

（2）病案资料的完整性、延续性未被足够重视。随着网络直报、医院等级评审工作的展开，病案管理的建设暂时被医院领导引起了重视。病案工作人员才得以赢得较多外出学习、自我提升的机会。病案管理人员专业水平低下，病案编码的准确率据统计仅为30%~40%，远远低于美国等发达国家的平均水平。这是病案资料不能规范保存整理的另一原因。医院因此在经济上、信息上也蒙受了巨大的损失。有医院曾因编码错误造成年损失上千万的惨痛教训。这既体现了国际对医保报销体系进行改革的决心，也是病案管理的春天。但也由此充分暴露出多数医院管理层没有充分认识到该工作的价值，尚未对病案管理工作引起足够的重视。

1.2病案管理人员专业知识缺乏，陈旧

病案管理人员应有病案专业知识、医院管理知识、基础医学、统计学、计算机学。病案管理专业在我国起步晚，1985年，在北京开设了第一个正规专业教育的病案管理中专班。2005年才有了高等教育。而美国在1935年就开展了正规的病案管理专业教育整整晚了60余年。国内许多病案人员为为其他专业半途转行或根本无任何医学知识。进修深造的机会更是少之又少，严重缺乏系统专业知识的学习。病案管理人员也体会不到职业成就感，没有进取的动力。

1.3电子病历系统不科学

电子病历是病案管理工作的重要部分。现代病案信息的统计、保存及传递均有赖于完善灵活的电子病历系统。好的电子病历应能与编码系统、辅助科室系统进行良好的兼容对接，解决病案资料流失的问题。对科研，流行病学具有重要的意义。我国从2010年才发布了关于电子病历系统规范化的通知[2]。之前的电子病历发展存在鱼龙混杂或者说半自动化状态。仅仅只是实现了临床医生及护士可以在电脑上操作。而病案室无法实现有效对接，编码系统与疾病命名系统的混用，均造成了病案管理工作的滞后发展。病案的科研价值、历史价值、法律价值得不到体现，无法为为医院带来经济利益，也越发不受医院管理者的重视，形成难以遏制的恶性循环。

2、病案管理改进对策

2.1综合以上问题可以发现，医院管理层对病案管理工作的重视程度，是改善病案管理工作环境的首要因素。病案管理是医院管理的一部分，管理者应带头学习病案管理方面的知识，才能充分了解其具有的潜在经济价值及对医院长期发展的深远影响。通过改善软硬件建设，充实病案管理工作人员，完善科学系统的电子病案系统，提供充足的学习深造机会，方能构建健康有序的病案管理发展环境。同时，发现自身与国际水平的差距，积极进行改进。另外，临床医生应正确对待病例的书写，做到准确及时的书写，也是提高病案管理价值的重要方面。

2.2如何提高病案管理人员的素质

首先应建立系统体系的晋升深造制度。每个病案管理人员均定期外出深造，学习新知识新理念。其次严格准入制度，病案管理已不再是简单机械的体力劳动。它需要从业者具有基础医学、统计学、计算机知识、流行病学、心理学、临床医学等多学科的知识，因此必须是经过专业系统理论学习的专业人材才能更好的胜任[3]。其次，病案管理人员应从思想上认识到病案管理工作的重要性，在工作中认真细致，避免病案的错误归类及遗漏。学习编码知识，加强基础医学知识面，才能对病案进行正确编码归档，为资料的互通、交流，医保付费打好基础。

2.3致力于开发适合国情需要的病案管理系统

1897年美国建立了人类第一个病案室。100多年发展，病案早已从单纯的依靠纸质转换了它的形态。要学会使用新的介质与媒体。美国在1991年即开始推广使用电子病历系统，并通过研究发掘出更广阔的使用空间。我们也应赶上世界的脚步，逐步研究开发出适合中国国情需要的病案信息体系。更好的为我国的医疗发展服务。

综上所述，病案管理已经成为医院发展的助推力。必将成为下一步医院管理工作的重点。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-14.

[2]孙晓燕，张燕，李旭日，马建虹.论病案管理工作的现状与对策[J].实用医技杂志，2006，9（13）：.123-125.

[3]贺香资，朱粤平.加强有效管理措施提高病历内涵质量[J].中外健康文摘，2010,18（4）：231-233.