足踝部骨折术后钢板外露的显微外科修复术

足踝部骨折术后钢板外露的显微外科修复术

秦彦东师富贵陈鹏杨卫国张瑞涛

秦彦东师富贵陈鹏杨卫国张瑞涛

（兰州手足外科医院甘肃兰州730000）

【摘要】目的：探讨足踝部骨折术后钢板外露皮瓣修复的效果。方法：对10例足踝部骨折术后钢板外露患者，采用清创封闭式血压吸引联合腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣移位治疗。结果：10例均获得一年随访，伤口均一期愈合。皮瓣均无坏死和感染。外观及功能满意。结论：应用VSD技术结合皮瓣移位或移植，对足踝部皮软组织缺损感染的创面进行治疗。临床效果良好。

【关键词】足踝部钢板外露VSD皮瓣

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0172-02

足踝部骨折多为高能量坠落伤所致，对于sanderrsⅢ.Ⅳ型骨折多采用钢板固定，取得满意疗效。但仍有部分患者术后出现破坏死，钢板外露，甚至出现继发性感染骨髓炎，由足部特定的解剖结构，血运差，抗感染能力差。同时给患者带来痛苦。我科对2012-2013年骨科转入我科的10例患者进行VSD结合皮瓣移位手术疗效满意。现汇总如下：

资料与方法

1.1临床资料。本组10例，男8例，女2例，年龄20-60岁。之上原因为车祸和坠落摔伤。根据sandersⅢ为6例，Ⅳ型为4例。均为钢板内固定术。均为骨科术后2周转入我科。

1.2手术方法：所有患者均在硬膜外麻醉，气压止血带下手术。对创面彻底清创。清除创面内分泌物及失活的肌肉、骨组织，切除结痂坏死的皮肤，应用脉冲彻底冲洗创面，创面彻底止血。对创面采用VSD材料（武汉维斯第医用科技有限公司）覆盖。根据创面大小，形态合理设计VSD材料。为避免死腔积液，在死腔深部防止引流7-10只拆除VSD材料，老创面新鲜可做皮瓣修复；在皮瓣修复过程中根据覆盖创面大小设计，本组采用腓肠神经营养血管皮瓣转移术。术后抗凝及保温止痛对症治疗。对于所取腓肠肌缺血一次采用生厚皮游房植皮术。打包加压或VSD血压加压，术后10填拆除制皮报或VSD吸引装置。

结果

本组10例皮瓣全部成活，无感染坏死，无严重经脉回流受阻现象。术后随访1年，7例皮瓣外观、之地、弹性良好，3例略臃肿。骨折愈合取出钢板休整后外观满意。

讨论

（一）足踝部骨折术后并发症常见为皮肤坏死，钢板外露骨髓炎，部位多是L形切口的拐角处，裸露创面虽然不大但患者就诊时间较晚，伤口存在潜在的感染和骨髓炎的可能。如治疗比较棘手，制定合理的治疗方案对顺利康复至关重要。应尽早清创，选择有效抗生素。足部因为皮下软组织较少，皮肤比较薄，皮肤与其下肌腱、骨质等组织紧密相连，再加上局部血液循环差，故往往形成骨外露。既往往治疗采用创面骨质钻孔定期换药或者一起直接皮瓣转移覆盖方法治疗。但前者换药时间较长，增加病人痛苦及经济负担，且治疗效果不确定。后者直接皮瓣治疗感染，感染多不能治愈，皮瓣换死。窦道形成，进而为骨髓炎。

VSD技术的早期应用可高效的清洁覆盖创面，避免感染。继而皮瓣转移解决问题。VSD是从国外引进的新型创面覆盖方法。由Fleischman[1]等，首先应用开放性骨折的创面而获得成功，目前在骨科创伤修复方面应用广泛。技术成熟，其工作原理是通过吸引装置降低创面组织的温度。降低创面组织血管的后负荷，降低组织血压，改善组织的血液循环情况。提高局部循环的含氧量[2]。从而在持续引流的同时，清除液化坏死组织的各种毒性分解产物，促进肉芽组织生长及创缘血管化[3.4]，本组手术在第一期清创时用VSD，第二期皮瓣转移，第三期用VSD装置，有效将分泌物引走，促进坏死组织细菌，渗出液的清除。为另二期皮瓣转移创造良好的条件。

（二）手术的适应症：在临床手术当中应遵循片能就近勿就远，能带蒂不游离的原则[5]，腓肠神经营养血管筋膜皮瓣为合适。谭枯[6]通过解剖证实腓肠神经营养血管上端主要源于腋窝中间皮动脉，下端主要是腓肠动脉肌间穿支供血。其穿支不仅营养腓肠神经还有多个穿支营养小腿下段后部皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的纵向温和血管网。远端穿支集中在外踝上5-7cm处，因此可设计带腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣旋转修复踝周软组织缺损。

对于足踝部骨外露患者，采用VSD联合腓肠神经营养血管皮瓣转移手术，临床效果显著，既能快速有效的控制感染，又为皮瓣移植改善了局部条件。降低了皮瓣的坏死，感染率。为临床治疗提供了可行的治疗方案。

参考文献

[1]Flerschmanw.beckeru,bischoffm.etatvacuumseacing:indication,technique,arelresucts[jj.eurjorthopsurgtraumato.1995.5:37-4.

[2]Argentlc,murykwasmj.vaecuum-assisteclclosureanewmetoolforwounclcontrolareltreatmen:clinicalegperierr(j)annpnnplastsurg,1997.38(6):563-576.

[3][4]喻爱喜封闭负压吸引联合组织皮瓣移植治疗严重感染性骨外露[J]中华显微外科杂志2006.29:219-220.

[5]庞水发皮瓣移植临床应用应坚持原则.中华显微外科杂志2010,33:1-2.

[6]谭枯腓肠神经营养血管蒂离状瓣的临床应用解剖。中国临床解剖学杂志2000,18:130-131.