椎管内不同麻醉方式在分娩镇痛中的应用

椎管内不同麻醉方式在分娩镇痛中的应用

唐文志

唐文志（云南省开远市人民医院麻醉科661600）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0070-03

【摘要】目的比较椎管内腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）和单纯硬膜外麻醉(EA)用于分娩镇痛对产妇及新生儿的影响。方法将120例自愿接受分娩镇痛单胎头位初产妇随机分成腰硬联合组和硬膜外组各60例，在分娩过程中CSEA组给予蛛网膜下腔加硬膜外联合注入罗哌卡因和芬太尼，EA组仅硬膜外腔注入罗哌卡因和芬太尼，观察两种不同给药方式分娩镇痛效果、镇痛起效时间、分娩方式、产后出血量及对产妇及新生儿的影响等。结果CSEA组镇痛起效时间明显短于EA组(P<0.01)，CSEA组镇痛效果明显优于EA组（P<0.01），两组均较少出现1级(伸直下肢不能抬离床面仅能屈膝关节和踝关节)以上的阻滞，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产程进展、剖宫产率、产后出血量、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论腰麻联合硬膜外麻醉分娩镇痛方式具有起效快、用药量小、产妇满意度高、对产妇及新生儿影响轻微等特点值得临床推广。

【关键词】分娩镇痛腰麻联合硬膜外麻醉硬膜外麻醉罗哌卡因

Effectofdifferentintrathecalanesthesiamethodsonpain-reliefduringdeliveryTANGwen-zhi(Anesthesiologydepartment,KaiyuanPeople’shospital,KaiyuanYunnan661600,China)

【Author】TANGwen-zhi(1977-)man,KaiyuanYunnan,AttendingPhysicions,M.B.Tel:13988019617,E-mail:tangwenzhi9702103@21cn.com

[ABSTRACT]Objective:Tocomparecombinedspinal-epidualanalgesia(CSEA)andepidualanalgesia(EA)ontherelievingpainduringdeliveryandtheifluenceonthedelivingwomenandthenewbornbabies.Methods:120lying-inwomenwereselectedwhoaskedlaboranalgesiaandpidedintotwogroupsrandomly,inwhichonegroupwaswithCSEAandtheotherwaswithEA,eachhaving60instances.duringtheparturitionthetwogroupswasgivendifferentanalgesicdrugs,whiletheanalgesiceffect,thetimeinstageoflabor,parturitionways,bloodsplitquantityandthesuffocationofthenewbornsofboththetwogroupswereobserved.ResultsTheanalgesiconsettimeofcombinedspinal-epiduralanalgesiagroupwassignificantyshorterthanthatofepiduralanesthesiagroup,andanalgesiaeffectsoftheformergroupwasalsobetterthanthatofthelatter(P<0.01).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsregardingtothemotorfunction,progressoflabor,modeofdelivery,postpartumhemorrhage,neonatalApgarscore(P＞0.05).Conclusion:Thecombinedspinal-epiduralanalgesiahadobviouseffectonrelievingthepainduringdelivery，analgesiconsettimewassignificantyshort，usedasmallamountofanalgesicdrugs,therateofhighsatisfyondeliverywomenandhadnosideeffectondeliverywomenandnewborns.Itcanalsobeusedintherelivingpainofdeliveryandworthwiderangingonclinical.

【Keywords】laboranalgesiacombinedspinal-epiduralanalgesiaepiduralanalgesiaropivacaine

随着围生医学的发展和人们生活水平的提高，孕妇对分娩提出了更高的要求，分娩期间在保证母子安全的同时要求安全无痛。我院2010年3月至2011年3月采用腰麻联合硬膜外麻醉和单纯硬膜外麻醉实施分娩镇痛120例取得满意效果，在分娩镇痛过程中发现两种镇痛方式都是安全可靠的但腰麻联合硬膜外镇痛方式明显优于单纯硬膜外镇痛，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料选择自愿接受镇痛分娩，足月妊娠、单胎头位、无高危妊娠因素且无椎管内麻醉禁忌的产妇120例，并签订麻醉同意书，ASAI～II级，随机分成CSEA组和EA组。两组产妇的年龄、身高、体重、孕周、孕产史等相关因素比较无差异性。

1.2方法在实施分娩镇痛前均开放静脉通道，待宫口≥3cm时，左侧卧位，选L3～4为穿刺点，EA组硬膜外穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3～5cm，先注入1%利多卡因3ml作为试验剂量，观察5min，无脊麻及局麻药中毒现象，经导管注入0.1%罗哌卡因+芬太尼合液（1.5µg/ml）8ml,麻醉平面控制在T以下，接驼人镇痛泵（配制液为罗哌卡因100mg+芬太尼150µg+生理盐水至100ml），背景输注6ml/h,锁定时间15min,单次注药5ml，待宫口开全后停止给药。CSEA组在硬膜外穿刺成功后经25号腰穿针进入蛛网膜下腔，确认有脑脊液流出后注入罗哌卡因注射液2mg+芬太尼15µg，硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管3～5cm，麻醉平面控制在T以下，待腰麻效果消失后接新乡驼人镇痛泵（配制液及用法同EA组）。

1.3观察指标

1.3.1一般情况每10min记录产妇生命体征BP、HR、RR、SPO2、胎心率（FHR）。

1.3.2镇痛指标镇痛效果比较其镇痛起效时间、给药后5、15、30、45、60、90min的VAS评分。

1.3.3运动阻滞情况、产程进展、新生儿APgar评分（新生儿窒息诊断标准［1］：0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8分以上为正常）、分娩方式（剖宫产率）、产后出血情况等。

1.4统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行统计学处理，各指标均采用x±s表示，采用t检验行组间计量资料的比较，用x2检验比较组间计资料，以p＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况两组产妇产程中BP、HR、RR、SPO2、FHR差异无统计学意义。

2.2疼痛指标，采用视觉模拟评分（VAS）1～10分，以产妇评价疼痛程度为主。在镇痛起效时间上CSEA组明显短于EA组(P<0.01)，镇痛效果方面CSEA组明显优于EA组（P<0.01）见表1

表1两组镇痛起效时间及镇痛效果的比较（分，x±s）

注：*与EA组比较P<0.05;**P<0.01。

2.3采用改良Bromage评分法比较两组产妇运动阻滞情况，两组均较少出现1级(伸直下肢不能抬离床面仅能屈膝关节和踝关节)以上的阻滞，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4两组产程、分娩方式、产后出血及新生儿Apgar评分比较：

两组产程进展、剖宫产率（3.3%，2/60；1.67%，1/60）、产后出血量、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2

表2两组分娩镇痛产妇分娩过程、剖宫产、产后出血及新生儿Apgar评分比较（x±s）

3讨论

理想的分娩镇痛应具备以下特征：（1）对母婴影响小；（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；（3）避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；（4）产妇清醒，可主动参与生产过程；（5）必要时可满足手术的要求［2］。产妇分娩时，焦虑、恐惧及其他情绪改变可影响呼吸频率、深度，进而影响CO含量，产妇有时发展到呼吸性碱中毒可引起腕足痉挛和酸碱平衡失常。呼吸性碱中毒对妊娠子宫的循环和胎儿均不利。适量使用镇痛药可提高PaO2;利用硬膜外阻滞镇痛可使PaO、PaCO保持正常范围［3］。在局麻药中加入阿片类镇痛药可明显增强镇痛效应，并减少阿片类用药量和降低局麻药浓度［4］。另外，产痛导致产妇紧张、焦虑，应激反应增强，并增加产妇耗能、耗氧；肾上腺素水平升高不仅可控制子宫收缩使产程延长，由于促进子宫动脉收缩，宫缩时胎盘血供减少导致胎儿宫内窘迫［5］。因此，进行有效的分娩镇痛，消除产妇紧张、焦虑、恐惧等情绪和消除产痛对母婴的不良影响显得十分必要。分娩镇痛的方法很多，本文旨在通过比较椎管内不同麻醉方式在分娩镇痛中的效果及对母婴安全性评估，寻找更安全舒适的麻醉镇痛方法，为产妇提供更人性化的服务，降低因产妇情绪及心理因素的剖宫产率。第一产程的疼痛主要与子宫收缩时子宫缺血和宫颈舒张有关。在第一产程传导伤害性冲动的感包括子宫神经丛、上腹下丛，延续到S、S、S神经根［3］。采用腰硬联合阻滞时，当蛛网膜下上腹中丛和上腹上丛，以及下胸部交感神经链以及T-L脊髓节段；第二产程的疼痛来自筋膜、皮肤、皮下组织的伸展、膨胀和撕裂及外阴骨骼肌上的压力，这些区域的感觉是通过阴部神经、阴蒂背侧神经、阴唇神经和下痔神经等主要感觉分支传导腔镇痛作用即将消失时用微量泵持续小剂量给药，能有效地延长镇痛时间。因对运动神经的阻滞作用较轻微，不影响宫缩。产妇能保持良好的心理和体力状态，子宫收缩协调，故可以缩短产程，不会加重产后出血［6］。本资料选L3-4椎间隙作为穿刺点，两种椎管内麻醉控制麻醉平面在T以下，局麻药浓度较低并辅予小剂量阿片类药物，都可以达到镇痛目的，在产程进展、剖宫产率、产后出血、新生儿Apgar评分方面差异无显著性，在镇痛起效时间方面，腰硬联合组明显快于单纯硬膜外组。VAS评分，5min、15min、30min时联合组明显优于硬外组，在45min、60min、90min时，两组无显著差异。

总之，腰硬联合麻醉用于分娩镇痛能提供满意的镇痛效果，对产程及新生儿无明显影响，且无严重不良反应和并发症的发生，临床上安全有效，具有起效快，镇痛完善，产妇满意度高等优点值得临床上推广应用。

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