气管切开术后气道湿化的护理进展

气管切开术后气道湿化的护理进展

覃月彩

覃月彩（广西玉林市红十字会医院耳鼻喉科537000）

【中图分类号】R473.76【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0230-02

正常情况下，鼻咽、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。气管切开后由于人体天然保护屏障作用消失，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤功能消失，防御功能减弱，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加［1］，致使呼吸道黏膜干燥，支气管分泌物黏稠，痰液不易咳出从而加重呼吸道阻塞，缺氧加重，造成肺部感染。实验证明，肺部感染随气体湿化程度的降低而升高［2］，因此，气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅的一项重要措施，目的在于稀释分泌物以利于吸引或分泌物咳出，防止分泌物结痂引起的气道堵塞，提高人工气道护理质量。近年来广大医务者做了大量的研究，有关气道湿化的方法及湿化液的选择不断改进。现将其综述如下。

1气道湿化液的选择

1.1氯化钠

传统方法中气道湿化液主要为生理盐水。临床上应用生理盐水滴入气管的目的是增加呼吸道腔内水分，稀释痰液，利于咳痰或吸痰，避免痰液淤积造成的肺部感染。但国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作［3］，研究表明生理盐水进入呼吸道后随着呼吸水分蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管成高渗状态，氯化钠的浓度逐渐增高，在气道内形成高渗环境，导致痰液脱水变稠，不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能随气道湿化程度的降低而减弱，肺部感染率随气道湿化程度的减低而升高[4]。丁彩儿，李剑萍等研究结果表明:0.45%盐水和蒸馏水气道湿化效果都较好。蒸馏水属于低渗液体，不含盐分，对气道无刺激，稀释粘液的作用强，湿化效果虽好，但蒸馏水有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，可使气道和支气管肺组织细胞出现肿大现象，滴液时间越长，细胞肿大数量增加，用量多时也可增加气道黏膜的水肿，使气道阻力增加[5-6],临床上应慎。0.45%盐水属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液变稀，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂、痰栓，痰液稀薄，不需重复吸痰，减少气道黏膜损伤，因此0.45%盐水是临床进行气道湿化较为理想的湿化液[5]。

1.2碳酸氢钠溶液

陈超男［7］临床实验结果示:1.25%碳酸氢钠具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄,易于咳出或被吸出,此外,碳酸氢钠对革兰氏阴性杆菌有清除作用，能很好预防肺部感染。杨青等认为，痰在碱性溶液中吸附力降低，加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，促进黏蛋白降解，使痰痂软化，黏痰变稀薄［8］，还有抗真菌作用。

1.3抗生素类

国外临床研究［9］显示气道内滴注抗生素对于肺囊性纤维化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效。Hamer证明气道内耐药绿脓杆菌感染经系统抗感染治疗无效的病人给予黏菌素吸入有明显疗效。程建[10]应用250ml丁胺卡那霉素0.1～0.2g，24h氧气持续雾化吸入，发现能有效的预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。应用庆大霉素治疗气管切开、气管套管内点药方法简单，性能稳定，用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。采用制霉菌素、庆大霉素加ɑ-糜蛋白酶交替雾化吸入的方法能有效降低气管切开病人真菌感染［11］。也可以根据痰培养药敏结果选择合适的抗生素稀释后作为雾化用药，控制肺部感染，增强静脉用药的效果。

1.4糖皮质激素

常用地塞米松，有抗炎作用，可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用；并能转录因子结合，使之失活，从而具有较强的抗感染作用［12］。

1.5盐酸氨溴索、α-糜蛋白酶

盐酸氨溴索是黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出［13］。α-糜蛋白酶具有分解黏蛋白肽链的作用，能迅速降低痰的黏稠度，使痰液稀释，易咳出及吸出。

2人工气道湿化的方式

2.1雾化吸入

雾化吸入治疗是利用超声波、气体射流等原理将药物或水分分散成雾粒或微粒悬于气体中，通过吸入的方法进入呼吸道和肺部沉积，从而达到迅速、有效和无痛的治疗作用，并保持气道湿润，稀释痰液，以利排痰。雾化有持续雾化和间歇雾化。优点：见效快、操作方便、副作用较少。缺点：间歇雾化不能满足长期湿化的效果,而长时间雾化可引起患者的血氧分压下降［14］。因此有作者主张用小雾量、短时间、间歇雾化法防止血氧分压下降。

2.2间歇湿化法

将配制好的湿化液用注射器（脱去针头）直接注入气管内3～5ml/1～2h，注入时机是根据患者呼吸道分泌物粘稠度而定，没有明确的规定。间歇给药法的缺点：①由于一次气道滴药量大（3～5ml），易引起病人产生刺激性咳嗽，憋闷，心率增快，SPO2下降，血压升高等并发症。②由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果，式痰液粘稠，形成痰痂，影响通气；还会使大量气体进入呼吸道，使痰液随咳嗽进一步向纵深转移而进入肺内，使肺部感染机会增加［15］。③由护士手工进行间断反复的操作，工作量大，受主观及客观因素的影响较大，湿化液分布不均匀，容易造成患者呛咳。

2.3持续湿化法

微量泵持续湿化法：用50mL注射器抽取配制好的湿化液连接延长管、头皮针（去针头），排气后将头皮针软管插入人工气道内壁，以2mL～5mL/1h的匀速持续泵入患者气道。输液泵持续湿化法：将配置好的湿化液用输液管排气后接上头皮针(去针头)，插入气管套管内5～8cm，固定后调节输液泵速度为5～10ml/h,最大不超过15ml/h。持续湿化法优点：入量均匀，每滴湿化液量极少，不易引起呛咳，且微量泵的持续注入恰好弥补了人工气道患者呼吸道内水分不断从气管口丢失量，使气道始终处于一种湿化状态，降低痰液黏稠度，保证气道通畅，增加患者感觉舒适。能准确控制湿化液的量，不受外界因素影响，保证气道湿化的有效性及安全性，还可根据病情随时准确调整湿化液滴入的速度。持续气道湿化使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰的次数及时间，避免吸痰刺激引起低氧血症及黏膜损伤出血的危险[16]。持续湿化效果明显优于间歇湿化，提高了人工气道的护理质量，减少了护理人员的工作量。

2.4人工鼻湿化法

人工鼻是通过患者呼气与吸气之间的热湿能量交换，使吸入的气体在人工鼻内得到加温加湿起到湿化作用。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻还有抗菌抗病毒效果[17]。人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，仍靠补液解决,人工鼻并不是理想的湿化装置。

3小结

综上所述，在气管切开术后护理中，应根据患者的病情、呼吸道分泌物的粘稠度及量，针对性地为病人进行气道湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，以达到最佳的湿化疗效，维护呼吸道正常的功能，减轻患者的痛苦，促进患者的康复。

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