电视胸腔镜手术应用于胸部疾病诊疗中的体会

电视胸腔镜手术应用于胸部疾病诊疗中的体会

李建新赵志龙王林许剑扬由茂端姜志良

（辽宁省大连大学附属中山医院胸外科辽宁大连116011）

【中图分类号】R655【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0095-02

【摘要】目的探讨电视胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）在胸部疾病诊断和治疗中的作用。方法回顾分析179例VATS的临床资料。诊疗疾病包括胸腔积液、弥漫性肺疾病、肺结节、气胸、肺气肿、纵隔占位、食管病变、膈肌病变、胸部创伤、脓胸、心包和胸膜病变等。结果VATS的损伤较小，体现在出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短。并发症共29例，占16.2%，其中心血管事件17例、气胸复发2例、切口延期愈合2例、血胸2例、胸腔积液2例、肺感染1例、膈神经损伤1例、肺栓塞1例、脑血管意外1例。结论在对部分胸外科疾病的诊疗中，VATS显示了安全、有效以及微创。

【关键词】电视胸腔镜手术胸部疾病诊断和治疗

2006年9月至2009年3月，我科共施行电视胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）179例，现将结果分析报告如下:

1资料和方法

本组病人中，男101例，女78例；年龄18～86岁,平均51岁；179例病人中，29例为单纯诊断性手术，72例诊断后施行治疗，而78例是以治疗为目的；手术前常规检查及准备；全部病人接受全麻以及气管双腔管插管；手术采用0°或30°胸腔镜，根据病变部位的不同，采用侧卧位或倾斜侧卧位。

根据不同疾病以及不同的手术目的，VATS手术切口亦不相同。以下对不同疾病所实施的手术切口及方式予以介绍。

1.1胸腔积液51例，采取2-3个切口，腔镜切口多位于腋中线第6或第7肋间，操作切口多位于腋前线第3-5肋间以及腋后线第4-6肋间；其中42例病人经多次胸腔穿刺抽液、电子支气管镜、痰细胞学检查没有获得病理学诊断，9例病人手术前具有病理学诊断，以施行包裹性积液清除和胸膜粘连固定为治疗目的。

1.2弥漫性肺疾病2例均为诊断性，病人手术前经电子支气管镜和痰细胞学等检查，而未能获得病理学诊断，采取3个手术切口，部位同上，施行肺楔形切除术。

1.3肺结节37例，其中良性病变11例，恶性为23例，3例无法分类；前者包括肺结节病和坏死性淋巴结炎各1例，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤1例，肺结核3例，错构瘤2例；恶性病变包括原发性肺癌20例，转移性癌3例。良性、转移性癌、4例原发性肺癌合并身体状况较差以及伴远处转移病人接受了肺脏楔形切除术，其余11例原发性肺癌病人中，5例接受了胸腔镜辅助小切口的肺叶和纵隔淋巴结切除术，6例接受全胸腔镜肺叶和纵隔淋巴结切除术。

1.4气胸和肺气肿52例，其中经影像以及术中证实明显肺大泡者44例，6例未见到明显肺大泡，2例肺气肿。手术切口同“胸腔积液”，未见到明显肺大泡者均行肺尖切除、胸膜摩擦术，肺气肿行肺减容术。

1.5纵隔占位9例，神经原性肿瘤2例，支气管囊肿和胸腺瘤各1例，心包囊肿1例，纵隔转移癌和淋巴瘤各1例，纵隔淋巴结增生和结核各1例。根据病变部位，采取前倾或后倾侧卧位，腔镜切口位于最远距离。

1.6食管病变6例，其中食管平滑肌瘤3例，食管贲门失弛缓症1例，食管裂孔疝2例；体位采用患侧抬高30°俯卧位，切口选择的原则参照上面。

1.7膈肌病变3例，其中膈肌麻痹膈肌抬高2例，膈肌破裂1例。

1.8胸部创伤和感染11例，其中血胸3例，血气胸2例，乳糜胸2例，胸腔感染4例。

1.9心包和胸膜病变8例，其中局限性胸膜病变4例（3例

为胸膜炎性病变、1例为局限性胸膜间皮瘤，后者施行了局部切除术），3例为心包恶性病变；后者全部进行心包开窗和胸内引流术，2例获得病理学诊断，为转移性腺癌。

2结果

病人手术时间在30分钟至7.5小时，平均3小时10分钟；手术出血平均102毫升，9例需要术中或术后输血，其中手术前合并贫血7例；术后胸管留置1天至25天，平均为3.5天；胸液引流量在70至1950毫升，平均为219毫升；住院时间2天至26天，平均5.1天；住院费用1.15万至6.98万元，平均2.41万元。

手术并发症29例（16.2%），依次为：心血管事件17例（9.5%，其中心肌梗塞发生猝死1例）、气胸复发2例（1.1%）、切口延期愈合2例（1.1%）、血胸2例（1.1%，其中1例需要二次开胸止血）、胸腔积液2例（1.1%）、肺感染1例（0.5%）、膈神经损伤1例（0.5%）、肺栓塞1例（0.5%）、脑血管意外1例（0.5%）。其中，严重并发症3例，发生率为1.7%。

3讨论

自20世纪80年代以来，伴随电视监视器、微小摄像机、光导纤维以及kophkins透镜等技术的发展，电视胸腔镜手术逐步成熟起来；由于术后并发症少，远期疗效好，VATS已成为很多胸外科疾病的首选治疗方案[1]。同时，VATS被认为是自体外循环应用以来胸外科领域技术革命的又一里程碑，在国内外许多先进的医疗中心，VATS已占到胸外科总手术例数的1/3甚至1/2以上[2]。由于技术上逐渐成熟，我科近三个月VATS手术量约占到胸外科总手术例数的50%以上，手术合并症由最初的29%降到12%左右，而心血管事件的发生率下降更为明显，另外，由于VATS具有放大作用，对于术中血管和出血能够看得更为清晰，同时VATS能够观察到任何部位的胸腔病变，不存在死角，手术中的出血较少，所以针对较小的纵隔、肺、食管肿瘤和囊肿等病变，手术后胸腔引流量较少，引流时间缩短，甚至不需要胸腔闭式引流。

报道称VATS的术后并发症为12.2%-22.5%[3-6]，本组的并发症基本与之相符；结合文献，我们体会到，随着操作的熟练和新技术器械的涌现，VATS的手术并发症、出血、胸引时间以及住院时间都明显优于常规开胸手术，同时住院费用未见明显增加。近十几年来胸腔镜肺叶切除成为电视胸腔镜技术发展的热点。但是由于操作技术要求高，直到2003年，在全美国应用胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的比例还不足5%，2006年上升到了20%，未来5年全美肺癌手术将有60%左右在胸腔镜下完成。北大人民医院王俊教授已开展全胸腔镜下肺叶切除近150例，证实这种手术和开胸手术比较具有很大优势。

从临床应用上，VATS被广泛用于大多数普胸外科疾病的诊断和治疗之中，并有报道称其可用于支气管-肺血管袖式切除、食管癌切除等复杂情况[4,6]。经历了短暂的数十年，VATS带给我们一个具有颠覆性的疾病诊疗时代。相信不久后，其还会在更多疾病的诊疗过程中发挥作用。

参考文献

[1]崔忠厚.电视胸腔镜手术，1-5；周乃康，崔忠厚，梁朝阳.胸部微创外科手术学.人民军医出版社，2005，7.

[2]王俊.更加理性地认识和面对电视胸腔镜手术.中国微创外科杂志，2005,5(8):602-603.

[3]王正,李标,杨超等.老年人电视胸腔镜手术73例分析.中华老年医学杂志,2000,19(4):79-81.

[4]SolainiL,PruscianoF,BagioniP,etal.Video-

assistedthoracicsurgery(VATS)ofthelung:analysisofintraoperativeandpostoperativecomplicationsover15yearsandreviewoftheliterature.SurgEndosc.2008,22(2):298-310.

[5]JaklitschMT,DeCampMMJr,LiptayMJ,etal.Video-assistedthoracicsurgeryintheelderly：areviewof307cases.Chest,1996,110(3):751-758.

[6]CongregadoM,MerchanRJ,GallardoG,etal.Video-assistedthoracicsurgery(VATS)lobectomy:13years'experience.SurgEndosc.2008Aug;22(8):1852-7.