弥漫性间质性肺疾病现代中医病机及证治分型初探

弥漫性间质性肺疾病现代中医病机及证治分型初探

张丹婷

张丹婷

(海珠区第一人民医院510000)

【摘要】弥漫性肺间质性疾病是一组不同类型的非特异性的，侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病，有百余种，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性发病。目前现代医学对于该病尚没有很好的治疗方法。随着祖国医学的不断发展，中医学对该病也形成了自己独特的见解，并且有些也取得了很好的疗效。

【关键词】弥漫性间质性肺疾病中医病机证治分型

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0013-03

弥漫性间质性肺疾病（ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病。病变可波及细支气管。由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低，导致肺容量减少和限制性通气障碍。此外，细支气管炎变以及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散能力降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。[1]

尽管中医对本病尚缺乏系统研究，但在讨论相关疾病亦常涉及。其临床表现为咳嗽、咳痰，后期可出现进行性加重的呼吸困难等，同时又具有慢性进展或反复发作等特点。从中医病因病机角度，现代医家曾把它归属于“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等病的范畴。这主要是根据患者的主要临床表现来划分。但因其有特发性和肺间质纤维化等特异性的改变，近年来部分学者提出它应属于中医“肺痹”、“肺痿”、“虚劳”的范畴。此则更加符合该病细支气管炎变、间质性改变和纤维化的病情演变过程。

其证治分型也非千篇一律，崔永华[2]认为本病病因复杂，且发展变化多端，其将本病分为急性加重期、慢性迁延期、重症多变期。急性加重期常见证候有痰热壅肺、痰瘀阻肺、气虚风热犯肺、阴虚燥热伤肺。慢性迁延期常见为气阴两虚夹痰及气阴两虚夹瘀。重症多变期多见阳虚水泛及阴阳两虚。张纾难[3]认为其证候包括：燥热伤肺，痰浊阻肺，气滞血瘀，肺阴亏损，肺气虚寒，气阴两虚，阴阳俱虚。苗青等[4]认为其临床可分为以下几个证候：风热闭肺型，湿热郁闭型，肝郁气滞、痰饮内阻型，燥热伤肺型，气虚血瘀型，肺肾两虚、痰瘀内阻型。

1、从“咳嗽”论：倪宗珈认为本病属于“咳嗽”范畴[5]。其主要病因为外邪侵袭，肺失宣肃而为咳嗽。其病因以“邪实”为主，王新华等[6]认为本病初期因卫外不固，易招外邪，尤风湿之邪，加之瘀血内阻，肺气失宣，聚而成痰，阻于肺络而咳嗽频作。进而肺病及肾，肺肾气虚，痰蕴久化热，热伤阴津，血瘀更甚，渐成肺肾气阴两虚、夹痰浊瘀热，辨证多属于肺肾阴虚、痰瘀互结。若咳嗽失治、误治，则邪郁化热，热灼津液而生痰，而致痰热互结。可辨为痰热壅肺。另有《直指方》云“肺实肺热，必有壅盛喘满，外烘上炎。”此为肺热壅盛之证。其亦可从“温病”病，沈其霖业师李孔定教授[7]，认为本病多属“风温夹湿”，因其来速而热重，故属风温；其去缓而舌腻，故为夹湿。而风温之邪，延日即去，后遗肺燥脾湿之证则难速愈。

2、从“喘证”、“肺胀”论：宋立群认为该病属“喘证”[8]，张景岳[9]主张喘证首当辨虚实：“气喘之病，欲辨之者，亦惟二证而己。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”次当辨寒热：“医疗之法，当推其所感，详其虚实冷热而治之。”因而治喘当辨虚实、寒热，治痰、治瘀。而究其根源则正虚为肺肾不足、标实以痰瘀为主。

正如赵勤萍[10]所论该病病位虽在肺，尤与脾、肾相关。肺脾二脏，主气与津，脾虚则肺弱，津气更伤。肺肾为金水相生之脏，肺病日久，必然伤及肾阴、耗损肾气，而出现气亏阴伤，津液枯竭的重症，因此该病病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺、肾、脾，实在痰热瘀浊。杨兆庚[11]认为虽然各医家对本病病因病机认识的角度不同，但都概括为：本虚标实，即肺、肾、脾虚、或气阴两虚，或气阳不足：实为痰、瘀、热内结。赵兰才、武维屏[12]认为本病病位在肺而与五脏相关，以肺脾肾虚或气虚或阴虚或气阴两虚为本虚一面，痰浊、瘀血、火热为邪实一方；病机总以虚、瘀为关键。临床可见痰热壅肺、气滞血瘀、肺脾气虚、肺肾阴虚等多种证候。

3、从“痰饮”论：沈舒文等[13]从痰瘀辨证：痰瘀互结，肺气阻遏，宣肃失司。正如《医学入门》所云：“痰乃津血所成，随气升降，气血调合，则流行不聚。内外感伤，则壅逆为患”。李科翠[14]认为该病属痰浊内闭，痹阻气机。治宜清热豁痰。孟磊等[15]认为，本病系多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，瘀血阻碍肺气所致。《血证论》云：“痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，则痰水自消。”邪阻肺络，肺失宣达，气机被遏，久则血脉凝滞不通而发病，此为痰瘀阻肺之证。吴银根等[16]认为本病的病位在肺络、基本病机为肺络痹阻。究肺络痹阻之因，多因肺肾亏虚致络中气血不足，或因邪毒入络，肺络中血行迟滞、络脉失养，痰瘀互结阻于络中而成。其病机继续发展则易酿成毒火之势，肺络受灼，痰为津所化，津血同病，则痰火瘀结之证，即所谓“留痰化火，火毒致淤。”又有如《医方考》云“痰不自动也，因气而动。故气上则痰上，气下则痰下，气行则痰行，气滞则痰滞。由此可得气滞痰凝之证型。荆阳，付小燕[17]通过对肺间质纤维化的病因病机研究，提出了“毒邪致络病”学说，该学说认为，毒邪瘀阻络脉正是络脉病患病位深，病情重，病势缠绵难愈的机缘所在。正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。

总之，早期以实热证居多。属痰热闭肺，治疗应以清热化痰、开宣启闭为主。中期里热实证已成，病久缠绵难愈，易以清润化解、逐瘀通络为主。至后期，痰浊内闭，阻遏气机，清阳不升，胸阳不展，宜用通阳行痹、益气活血之法。

4、从“肺痹”论：姚楚芳等[18]认为本病属中医学“肺痹”范畴。其发病的原因分为外感和内伤[19]。外感方面，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。《临证指南医案》[20]认为其病因分外感内伤两种：“六淫之气，一有所著，即能治病，最畏风火，邪着则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣”；也可因“得之忧愁思虑，辛热酒毒，所以肺脏受病，上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”而成“肺痹”。《素问?痹论篇》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”其论述了“五脏痹”的病因是外邪侵袭，内舍脏腑。基本病机是痹聚在肺。《素问?五脏生成篇》：“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”指出了肺痹之脉却“喘而浮”、“喘而虚”，脉喘浮说明肺气不足，是为“上虚”，脉喘虚说明心火上乘犯肺，是为“下实”。并且还提出酒食不节，苦燥入心，心火上盛于肺的病机。内伤方面：七情耗气、气机痹阻、肾阴不足。如沈金鳌在《杂病源流犀浊》中则认为[21]“痹既入肺，则脏器痹而不通。”认为脏腑气机痹而不通为“肺痹”病机之关键。又如张景岳在《类经》[9]认为“其因醉以人房......，肾子盗母气。”说明房劳伤肾，肾虚而子盗母气，致肺虚易感外邪而成肺痹。王进全，李玺[22]对《内经》所论肺痹进行辨证论治，认为《素问?四时刺逆从论》中肺痹为燥邪独胜证；《素问?五脏生成篇》中肺痹为水不济火、火灼肺阴证；《素问?玉机真脏论》中肺痹为风寒袭肺证；《素问?痹论》中肺痹分别为肺气痹阻、肺气受损证与痹聚在肺；《灵枢?邪气脏腑病形篇》中肺痹为热伤肺阴证。”

总之，古代医家认为“肺痹”的病性属于本虚标实、本虚包括肺脾肾不足，感受风寒湿等外邪，出现痰瘀等病理产物，辨证以肺脾两虚、肺肾不足、气虚血瘀证较多见。

6、从“肺痿”论：《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”又如隋巢元方在《诸病源候论?咳嗽病诸候》说“肺主气，为五脏上盖，气立皮毛，故易伤于风邪，风邪伤于脏腑，而气血虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，固成肺痿”。宋建平等[23]还认为，本病的病因病机为肾气亏虚，失于摄纳；肺气损伤，呼吸失司；血脉瘀滞，肺叶紧缩。如曹世宏[24]认为，肺燥阴伤和肺气虚冷是本病病机的主要方面，且相互兼夹，主要以“肺阴亏虚”、“气阳不足”两种证型为多见。虚热肺痿多因肺痨久嗽，或肺痈热毒薰蒸，或热病邪热伤津，或消渴津液耗伤，或误治消亡滓液而致肺燥阴竭，失于濡养。虚冷肺痿多因内伤久咳、久喘等耗气伤阳，或虚热肺痿迁延日久，阴伤及阳，肺虚有寒，失于濡养。正如尤在泾在《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所说：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿：冷则气阻，故亦不用而痿。”因肺痿多为燥热之邪可耗伤肺阴，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血；或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；气阳亏虚，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。瘀血一旦形成，又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。张纾难[25]更明确指出该病应属于“瘀血肺痿”的范畴。张炜等[26]认为，本病多因“重亡津液”，津液为阴液，伤津则阴虚，阴虚则生内热，内热熏灼上焦，气逆而咳，咳久则肺气痿弱不振，形成肺痿。

综上所述，古代医家对肺痿病因病机的认识基本分为肺有燥热和肺气虚冷两型，其余还有如肝火犯肺、肺肾阴虚、肾不纳气、肺脾气虚等均不离基本纲领。

7、从“虚劳”论：张天嵩等[27]认为，本病责之肺肾，外邪袭肺，损伤肺脏，继而累及肾脏。肺肾亏虚，由虚致瘀，痰瘀互结，蕴久化热，此等邪实进而加重正虚。并认为肺虚痰瘀者，多以咳嗽为首发症状；肾虚痰瘀者，多以呼吸困难为首发症状。王玉光等[28]认为宗气虚衰是肺痹根源及根本。宗气虚则肺之主气、主治节功用失职，不得宣发肃降，肺气郁痹，水液不能通调，痰浊瘀血内贮于肺，肺络闭塞更剧，久则肺体受损，肺用失司，浊毒内停，肺之脏真衰败，发为喘脱、厥证。

综上即是对弥漫性肺间质疾病现代中医病机、证治分型的概括，古代医家因科学技术的限制对该病的认识有一定的局限性，随着科技的发展，现代医家与时俱进，对疾病有了更新、更深的认识，将现代中医学与西医学更深层次的融合。使中医这个古老的学科有了新的生命。

参考文献

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