基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的204例临床体会

基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的204例临床体会

张国成1于杰2肖仲贤2

张国成1于杰2肖仲贤2（1云南省临沧市耿马县孟定中心卫生院外科云南耿马677508）（2云南省临沧市人民医院普外科云南临沧677000)

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证、手术方法及临床效果。方法对本院近年来行腹腔镜胆囊切除术204例患者的临床资料进行回顾性分析。结果204例患者经LC成功切除胆囊，中转开腹4例，占1．96%，16例术后放置腹腔引流管，手术时间20～150min，平均40min，术后住院时间3～7d，平均3．5d，4例发生并发症，其中切口感染1例，所有病例均治愈，无手术死亡。结论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症

传统的开腹手术切口大，恢复慢，住院时间长，自1987年法国医师Mouret成功实施第1例腹腔镜下胆囊切除术（LC）以来，腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、恢复快的特点，迅速普及全球[1]，并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”。自2001年11月17日以来孟定中心卫生院外科采用腹腔镜行胆囊切除术204例，取得理想疗效，现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料选择本院2006年1月至2011年9月收治行腹腔镜胆囊切除术的患者204例，男73例，女131例，年龄16～65岁。其中急性胆囊炎46例(含急性坏疽性胆囊炎33例)；慢性胆囊炎144例(含慢性萎缩性胆囊炎29例)，伴胆囊结石139例；胆囊息肉样病变14例。其中合并肝硬化6例，合并高血压、糖尿病、冠心病等一种或多种内科疾病46例。下腹部有手术史者32例。均有不同程度间断右上腹痛或右肩背部困胀进食后上腹不适史。

1．2手术方法本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐上缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端分别应用生物夹。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的16例患者放腹腔引流管。

2结果

本组204例LC成功切除胆囊，因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹4例，占1．96%，手术时间20～150min，平均40min，术后住院时间3～7d，平均3．5d。16例术后放置腹腔引流管。术后切口感染1例。无胆道损伤或手术死亡病例。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”，但腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，与开腹手术相比,在围手术期的处理上也有其特殊性。强调腹腔镜胆囊切除术的适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全性。我们体会基层医院最初开展腹腔镜手术的病例选择，原则是宁严勿宽。尽量选择近期无发作的单纯性胆囊结石、胆囊息肉样病变、无腹部手术史、没有心肺并发症的病例，待有一定经验、技术成熟后，或在有经验的医师的指导下，适应证逐渐放宽，操作亦有四孔变为三孔，对于Mirrizi综合证、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等以开腹胆囊切除术为宜[2]。发现问题及时中转开腹。刘国礼[3]指出,在腹腔镜胆囊切除术中遇有困难病例及时转为开腹手术为国内外同道一致公认的降低合并症的主要办法之一。郑树森等[4]认为,正确掌握腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术是预防腹腔镜胆囊切除术严重并发症的保障举措，并提出若术中出现以下情况时应及时中转为开腹手术,以避免严重并发症的发生：1无法辨Calot三角解剖关系；2胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连,分离困难；3胆囊严重萎缩,至胆囊管显著缩短而无法上钦夹；4术中出血难以控制或影响解剖；5术中发现胆管或邻近脏器损伤；6术中发现可疑组织恶变。本组4例术中发现胆囊属于Mirrizi综合证，术中仔细解剖，辨清Calot三角解剖关系后成功完成腹腔镜胆囊切除术。本组4例术中发现胆囊与胃肠道形成内瘘，及时中转开腹手术。

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤是最严重的并发症。其原因主要为胆道结构的复杂变异及肝外胆管的不可直视性。且发生率明显高于开腹胆囊切除术。刘永雄指出到目前为止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤率至少在0.32%以上[5]。将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因，胆囊大小，形态随严重程度而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管一定要治胆囊Hartmann囊袋方向纵行分离，在确定三管一壶腹的关系后，再结扎胆囊管。此外还要注意胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管。如果Calot三角呈致密粘连而又难将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹不失为一种预防损伤的措施。

明确胆囊三角的解剖结构是LC胆囊切除术中的关键步骤，周正东等[6]报道3890例腹腔镜胆囊切除术,发生肝外胆管横断性损伤4例。在总结预防胆管损伤的经验主要为Calot三角的解剖。提出：1良好显露Calot三角,仔细观察各解剖标志。2确认胆囊管。无论胆囊壶腹的形态如何变化,先解剖胆囊壶腹,分出其与胆囊管交界部,游离出其延伸部,是确认胆囊管重要的技术性原则。靠胆囊壁钝性分开Calot三角,确认三管一壶腹的相互关系。在处理完胆囊管及胆囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至胆囊床,是安全解剖Calot三角的可行办法。4无法确认胆囊管者应中转开腹。

中转开腹手术并不是LC的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，同时是对LC技术的完善和补充。

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。

参考文献

[1]董科,俞小炯,温尔刚.小切口胆总管探查术安全性及疗效评估的随机对对照研究[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(5):340-343.

[2］TuechJJ,PessauxP,RegenetN,etal.Laparoscopiccholecystectomyincirrhoticpatients.SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2002，12(4)：227-31.

[3]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状.中华普通外科杂志,2001.16:562-564

[4]郑树森.沈岩.黄东胜腹.腔镜胆囊切除术开展初期减少并发症发生的一些体会.中华肝胆外科杂志2002.8:241-243

[5]刘永雄.“小”手术,大学问一谈作好胆囊切除术.中国普通外科杂志,2002,11:577-578

[6]周正东,陈训如,毛静熙.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的经验.中华外科杂志.1998.36:503-504