孕期补钙的争议点及分析

孕期补钙的争议点及分析

阮洁刘冬万里通讯作者

（四川大学华西第二医院；四川成都610000）

摘要：众所周知，我国是低膳食钙摄入国家，为达到孕妇及胎儿的实际钙需求，钙剂补充成为了孕期保健的一项重要内容。既往我们常认为补钙有益于减少母体骨量丢失、维持骨健康，也对胎儿生长、减少孕期合并症等发挥着作用。本文通过分析国内外近期的文献，阐述补钙对于孕妇血压、血糖的影响，明确孕期钙剂补充的积极作用，并纠正既往大家对补钙作用认识中的误区如对胎儿体格生长发育的影响。另一方面，也将通过文献对比，明确钙剂补充的最佳时间、剂量、剂型等实际使用钙剂中的常见问题。

关键词：钙剂补充，孕期

妊娠期妇女与妊娠前相比，钙的需求量明显增加，中晚期尤其明显。中国妇幼人群膳食指南（2016版）指出：分娩时新生儿体内约有30g钙沉积，这些钙主要在孕中和晚期逐渐沉积于胎儿骨骼和牙齿中，孕中期每天需沉积钙约50mg，孕晚期每天沉积增至330mg。营养调查显示，我国居民膳食以植物性食物为主，奶制品比较缺乏，统计我国孕妇膳食钙的实际摄入量为500-800mg/天，属于低钙摄入人群，尽管妊娠期间钙代谢发生适应性变化，孕妇可通过增加钙的吸收率来适应钙需要量的增加，但钙摄入仍需增加200mg/d，使总摄入量需求达到1000mg/d以上。因此如何填补孕期高钙需求与低膳食钙摄入之间的这道“鸿沟”，也成了营养工作者及医务工作者的难题。在孕期妇女补钙的问题上，亦存在较多的争议，譬如补钙是否会增加尿路结石发病率，是否会造成胎盘过早钙化或胎儿宫内缺氧、生长受限，是否人人需要补钙，如果补充足够奶制品后是否仍需常规补钙等。本文中将就孕期补钙的重要问题讨论之。

一、妊娠期是否需要常规补充钙剂：

传统的观念常常认为，增加钙摄入可以让胎儿长的“更壮”。但目前已有多个研究表明妊娠结局、新生儿的体格数据与补充钙剂之间的关联似乎并不大：AsemiZ主导的一项包含42名孕妇的随机双盲对照研究得出结论，补充500mg/天的钙剂，对新生儿体重、身长、头围等并无影响。DiogenesME对60例孕妇的研究也表明，添加600mg/天的钙剂后，在孕36周行胎儿测量、产后5周行婴儿体格测量及骨量分析，与安慰剂对照组无显著区别[1]。而BuppasiriP的一项涵盖23个随机对照研究、17842名孕妇的荟萃分析也表明，补钙组与安慰剂组的早产率、低出生体重儿率、新生儿NICU住院率等均无明显差异[2]。

邱玲等将36名孕妇从孕20周开始分为I:传统膳食组（400-700mg钙摄入/天）、Ⅱ:膳食钙干预组（添加奶粉后使总膳食钙增至750-1050mg/天）及Ⅲ:钙剂联合干预组（口服钙剂含600mg钙/天，使总钙摄入到达1350-1650mg/天），追踪至产后45天，经过比较，发现三组间血清钙、磷均无差异，不随钙摄入量及孕期而变化，因为血清钙受多种因素调节，包括1,25-羟-维D、甲状旁腺激素（PTH）、降钙素（CT）及多种孕期分泌激素的严格控制和调节，使血清钙维持在一定范围内；同时邱玲也通过分析钙代谢指标如粪钙、尿钙等指出，随孕期进展，母体通过减低钙排出、增加钙吸收率，使更多钙储存在母体以满足需求，当钙摄入不足时，将动员母体钙，从而满足钙需求，此时虽能满足母儿需求，但不能到达较高的钙储备；而骨转换指标血清碱性磷酸酶（ALP）、尿羟脯氨酸（u-HOP）在I组>Ⅱ组>Ⅲ组，且在孕末期最高，说明钙摄入不足时钙的骨释放大于骨贮留，而骨密度（BMD）也证明I组骨量最低，并有动员骨钙的倾向。因此，邱玲等人认为低钙膳食情况下，虽然可以通过各种调节“弥补”，除减少钙排出、增加钙吸收，母体亦会动用自身骨骼中的钙维持血钙浓度并优先满足胎儿骨骼生长发育的需要，因此，孕期钙营养不足最大的危害是使母体骨骼中的钙丢失，影响骨健康，因此主张孕期进食富钙食物及补充钙剂[3][4]。EttingerAS等人主持了一项包含670名孕妇的随机双盲对照研究，实验组从早孕期开始补充钙剂1200mg/天，随访至产后1月，发现一个骨吸收的特异性指标——尿Ⅰ型胶原氨基末端肽（NTX），在补钙组较安慰剂对照组减少15.8%，且呈剂量依赖性，补钙越多，减少越明显，表明补钙后母体骨吸收减少，可抑制母体钙动员[5]。

也有人质疑，孕期的母体骨量丢失是否只是一过性的，但BonjourJP等认为，妊娠及哺乳会影响女性的峰值骨量，对远期的骨质疏松发生有决定作用。ZhuK甚至认为，孕期母体钙丢失对子代远期的峰值骨量也有影响[7]。

但似乎钙剂的作用并不仅仅限于满足母儿的钙需求，KaramaliM对60名患有妊娠期糖尿病的孕妇进行了一项随机双盲对照实验，发现补钙组（1000mg/天）的剖宫产率、住院天数、高胆红素血症发生率下降，同时巨大儿发生率在补钙组及安慰剂组分别为0%及13.3%[8]。而AsemiZ对56名妊娠期糖尿病孕妇进行的研究表明，1000mg/天的钙剂补充可以显著降低孕妇的空腹血糖、胰岛素水平及HOMA-IR水平，同时对血脂代谢、抗氧化调节有益。这两项试验均提示补钙对妊娠期糖尿病孕妇有益。

但越来越多的研究着力于揭示孕期补钙与妊娠期血压之间的“奇特”关系。HofmeyrGJ的一项Cochrane研究中将补钙人群分为高钙剂补充人群（大于1000mg/天）与低钙剂补充人群（小于1000mg/天）：前者涵盖了13个随机对照研究，15730名孕妇，得出高钙剂补充可以降低妊娠期高血压(HOP)、子痫前期的患病风险，以及HOP妇女的死亡及严重合并症发病率；低钙剂补充组数据较少，仅包括10个随机对照试验及2234名孕妇，但亦得出补钙组可降低子痫前期、HOP的结论。因此建议在低钙膳食的地方钙剂摄入应大于1000mg/天，如完成这一指标困难，建议即使低剂量钙剂补充（如500-600mg/天）也优于不补钙[10]。而AnLB等人回顾总结了4个随机对照研究，指出补钙组可降低HOP风险，但对子痫前期、重度子痫前期、早产、新生儿低出生体重等无显著影响[11]。而ImdadA的统计表明，补钙可降低先兆子痫发生率约52%，降低重度子痫前期约25%，产妇病死率下降，早产风险下降，但对降低子痫发病率、围产儿死亡率无影响。同时亦得出，补钙与否，与产妇尿路结石发病率增加无统计学意义[12]。CormickG则建议对上述这些结果应谨慎解释，因为钙剂与血压之间的生物机制尚无完全得到证实[13]。不管如何，2013年WHO的孕期补钙指南上明确提出“强烈推荐：对于低膳食钙摄入人群，尤其是那些妊娠期HOP高风险人群，建议补充钙剂以防止子痫前期”，但同时也指出“不推荐高膳食钙摄入人群常规补充钙剂，因为并不改善HOP，反而会增加相关不良反应”。

也有学者思考孕期补钙与产后出血的相关性，沈宇清等将216名孕妇分为补钙组与安慰剂对照组，发现补钙组的产后出血率显著低于对照组[6]。而胡利霞等将600名孕妇分别孕期补钙组（从孕30周后开始补钙）、产时补钙组（临产后补钙）及不补钙组，比较产后出血率发现前两者之间无显著区别，但均低于不补钙组[7]，提示产后出血更多的与产时血钙浓度有关，而与孕期补钙与否关联不大。

而一些文章也提出孕期补充钙剂对子代远期的血压、心血管事件发生、龋齿发生存在益处。

二、孕期钙剂补充的方式

首先需要关注的是钙剂补充的时间：根据2013版WHO的指导意见，较常见的做法是从孕20周开始常规补充钙剂。但余清、蒋晓斌、张茂祥等的研究均指出，根据孕期血清生化指标及骨量测定，从孕中期（20周）或孕晚期（32周）开始补钙无明显差异，胎儿钙的80%在孕末期储备，孕晚期补钙更具有价值。但这三个研究未考虑补充钙剂对母体血压、血糖等指标的影响，因此目前较多医疗机构仍沿用WHO的推荐开始补钙时机。

而钙剂补充剂量也同样是个争议点：汤钟娟等随机抽取了231名婴儿，通过婴儿高频超声检测及母亲孕期回顾性调查发现，母亲孕期补钙在小于600mg/天的婴儿更容易患有钙营养不良相关疾病。而刘丽比较了A组：不补钙组、B组：300mg/天钙补充组及C组：900mg/天钙补充组，发现C组的孕妇缺钙症状、产后孕妇骨量、新生儿体格测量及骨密度测量均与B组有显著区别。向京等发现补充钙剂2000mg/天较之1000mg/天更好的防止缺钙症状、妊娠期高血压疾病及胎儿宫内发育迟缓的发生。目前WHO的孕期钙剂补充指南（2013版）推荐每日补充钙剂剂量为1.5-2.0g，上限不能超过3g/天，并建议分作三顿，与饭共进食；同时建议钙剂补充应与铁剂错开，建议在两顿餐间服用铁剂，以避免与钙剂吸收互相干扰。《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013版）建议孕中晚期妇女钙摄入的RNI值为1000mg/天，UL值为2000mg/天。

而钙剂剂型也是一大争议点：钙片有片剂、胶囊、口服液等多种剂型，而片剂可进一步分为可溶片、泡腾片、咀嚼片、缓释片等。BaxterJA比较了四种钙剂剂型，包括普通片剂、咀嚼片、无味粉剂、加味粉剂的孕妇选择度，发现普通片剂选择度最高（62%），其次是咀嚼片（19%），而选择加味粉剂及无味粉剂的分别为12%及5%，表明孕期补钙使用片剂剂型具有更好的患者依从性。

具体涉及的钙剂补充成分又可分为氨基酸螯合钙、碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。其中碳酸钙的成本效益最佳（具有40%的钙含量），因此为最常见的片剂剂型，包括我们常接触的商品如钙尔奇、迪巧等；而葡萄糖酸钙作为口服液，也常常为不喜服用片剂的患者的选择；而近年来许多文章则着力于分析分析一新钙剂剂型：复方氨基酸螯合钙（商品名：乐力钙），是由钙与多种微量元素通过配位键与氨基酸形成螯合物，为可溶性有机矿物质，并辅以维生素D3制成，具有高溶解度、高钙含量、高吸收利用率等优点。PH值接近中性，在胃肠液中均可稳定溶解而不产生沉淀，其所含的钙及微量元素能在小肠绒毛上使细胞主动运输氨基酸的同时被吸收入血，故具有很高的吸收率。由于氨基酸螯合钙在血浆中持续解离，在体内形成一个长时间的释钙周期，故能提高组织对钙的吸取和利用，适合孕期补钙。此外维生素D3也可促进人体对钙的吸收利用[8]。

许俊盛等将160例孕妇分作迪巧组（碳酸钙咀嚼片）及葡萄糖酸钙口服液组，指出两组间血钙水平、缺钙症状及妊娠期高血压疾病、FGR发生率、产后出血率、便秘发生率均有差异，前者优于后者[9]。许小蓉等将100名孕妇分别使用乐力钙(复方氨基酸螯合钙)与葡萄糖酸钙口服液后对比，前者的缺钙症状发生率、妊娠期高血压疾病发病率及胎儿生长受限（FGR）发生率均显著低于后者。宋鑫对120例孕中期妇女比较使用1000mg/天的乐力钙与葡萄糖酸钙口服液、葡萄糖酸钙片一月后评估疗效（血钙水平、缺钙症状），指出乐力钙组优于口服液组优于钙片组。类似的结果可见于甘嫦勋等人的报道[10]。由此可知，氨基酸螯合钙、碳酸钙均优于葡萄糖酸钙，但目前尚缺乏大样本的比较氨基酸螯合钙与碳酸钙的研究，目前我国医疗机构中补钙也是推荐以氨基酸螯合钙或碳酸钙为主。

三、结论

综上所述，根据我国的低膳食钙摄入现状，基于孕期补充钙剂可以维持母体骨健康、减少妊娠期高血压疾病发生、控制妊娠期糖尿病患者血糖水平，并可能对减少子代远期的血压、心血管事件、龋齿发生等潜在影响，推荐人群水平常规补充钙剂。但对于孕妇应采用个体化管理，针对高膳食钙摄入习惯的孕妇（增加奶制品摄入后可保证膳食钙大于1000mg/天）可不补充钙剂。钙剂推荐从孕中期（20周）开始补充，但孕晚期补充尤其重要，推荐钙剂补充剂量在1-2g/天之间，最好与饭同服，并与其他微量元素如铁剂等错开补充，推荐以复方氨基酸螯合钙或碳酸钙片剂作为首选剂型。

参考文献：

1.AsemiZ,SamimiM,SiavashaniMA.Calcium-VitaminDCo-supplementationAffectsMetabolicProfiles,butnotPregnancyOutcomes,inHealthyPregnantWomen[J].IntJPrevMed.2016Mar1;7:49.

2.BuppasiriP,LumbiganonP,ThinkhamropJ.Calciumsupplementation(otherthanforpreventingortreatinghypertension)forimprovingpregnancyandinfantoutcomes[J].CochraneDatabaseSystRev.2015Feb25;(2):CD007079.

3.LiuZ,QiuL,ChenYM.EffectofmilkandcalciumsupplementationonbonedensityandboneturnoverinpregnantChinesewomen:arandomizedcontrolledtrail[J].ArchGynecolObstet.2011Feb;283(2):205-11.

4.邱玲,苏宜香.孕期不同钙摄入量对孕产妇钙代谢的影响[J].营养学报,2000,22(1):27-30.

5.EttingerAS,Lamadrid-FigueroaH,Mercado-GarcíaA.Effectofcalciumsupplementationonboneresorptioninpregnancyandtheearlypostpartum:arandomizedcontrolledtrialinMexicanwomen[J].NutrJ.2014Dec16;13(1):116.

6.沈宇清,吴玉仪,司徒文慈.复方氨基酸螯合钙预防产后出血216例[J].医药导报,2009,6(28):42-3.

7.胡利霞,李彩霞,徐守宁.血清钙浓度与产后出血相关性分析[J].实用妇产科杂志,2007,7-23(7):431-3

8.李琴,张晓兰,赵霞.乐力用于妊娠期补钙的临床观察[J].实用妇产科杂志,2001,5,17(3):181-2.

9.许俊盛,方悦丽,黄丽珊.两种钙剂预防妊娠期缺钙的临床效果观察[J].药物研究,2015,8,23(8):93-4.

10.甘嫦勋,蔡鹏宇,韦励.乐力预防妊娠期缺钙的临床效果观察.国际医药卫生导报,2011,17(11):1371-2.