我院护理文书书写存在的问题及改进对策

我院护理文书书写存在的问题及改进对策

谭丽荣

谭丽荣（房县军店镇中心卫生院湖北房县442104）

【摘要】目的分析护理文书中存在的问题，制订相应的措施。方法分析2012年1—3月份的在架运行护理病历。结论护理文书书写存在一些问题，应强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。

【关键词】护理文书问题改进对策

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0044-01

护理记录是护理人员对患者观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历质量中的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书也将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，规范护理文书书写，减少由于护理记录缺陷引起的医疗纠纷，提高护理书写质量。

1我院护理文书存在的问题

2012年1—3月份病历，每名护士每月10份，包括体温单、医嘱单、首次护理评估单、护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。根据《卫生部病历书写规范》和《湖北省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行现场质量检查。

①体温单绘图不规范，“x”和红“●”，绘制大小不一致，连线不清晰，个别漏填血压。

②医嘱单签字不及时，或直接代签其他护士的姓名；皮试结果漏填；签名时字迹潦草难以辨认。

③住院首次评估单完成不及时，有缺项、漏项、错项现象较多，采集的信息资料与医生的不符。

④护理记录单涂改、黏刮处较多，个别护理记录错字多，医学术语表达欠清晰，语序错误；病情观察记录不及时、不完整，对危重、特殊患者动态病情观察不仔细；同种疾病患者的护理措施千篇一律；有的护士不巡视观察病情，而是凭主观感觉或摘抄医生的病程记录，从而影响护理记录的真实性；护理记录缺乏动态性、连续性、完整性，如心衰的患者入院时记录双下肢水肿，下一班及以后的班次均无水肿的观察记录或效果评价；微泵硝酸甘油的病人，医嘱和输液卡上都写明据血压调，护理记录单上填写8:00泵入5.0ml/h,直至15:30泵结束，期间无动态血压监测记录及微泵速度记录。在医疗活动中，护士做的大量工作，没有全面体现出来。

⑤交班报告未交待观察的主要事项，有的科室仅交待患者姓名、诊断，忽略了病情和护理问题。

⑥输液卡签字不规范，配药、换药时不能正确执行“三查七对”，输液滴速与医嘱不符。

2原因分析

①护士责任心不强。一是由于护理工作依从于医疗的影响，护士缺乏主动观察、沟通、分析问题的能力；二是护士没有足够认识到护理工作的重要性，没有那种“健康所系，性命相托”的责任感和使命感，只是为了应付当班的治疗、书写任务而上班。

②护理人员法律意识淡薄，未充分认识护理文书的重要性，对引起的法律后果缺乏了解，自我保护意识淡薄。

③护理业务知识缺乏，由于我院是乡镇级综合性中心卫生院，学习氛围不够浓厚，长期以来养成的惰性使大家疏于学习专业知识。其次，年轻护士理论知识掌握不牢，没有临床经验，还不爱学习、不爱请教，观察病情时不知从何处着手，记录抓不住重点。

④护理人力资源不足，一是由于社会对护理职业的偏见，部分护士不愿从事本专业工作；二是随着医药卫生体制改革推进，卫生院人员编制受限，护士人力资源也相对短缺，加上护理工作繁忙，没有足够的时间和精力很好的完成文书书写等各项护理工作。

⑤护士长职责履行不到位，科室护士长对本科室护理质量控制没有计划和预期目标，对工作中少数护理质量意识淡薄的护士，有时碍于情面，不便当场纠正与指导。

3改进对策

①加强法律知识的学习，组织护士学习《医疗事故处理条例》及湖北省《护理文书书写规范》、《护理安全管理》，举办“医患纠纷模拟演练”，增强护士法律意识。

②加强学习和交流，护理精力是患者病情变化及其治疗过程的客观反映[2],是医务人员服务质量和技术水平的体现[3]。有的护士基础知识差，业务素质不高，因此，医院要加强护理人员的培训。首先加强学习护理文书书写标准，掌握护理记录书写要求。其次，带领护士长、科室骨干到上级医院或做得好的兄弟医院学习，鼓励护士参加专科学习和护理学会组织的学术讲座，提高理论知识水平。护理部按照培训教育计划定期组织三基知识培训和专科护理常规学习，提高护理记录质量。

③强化责任心，培养爱岗敬业精神，对粗枝大意的护士，利用制度进行约束，同时要时时督导、刻刻提醒，帮助她们认识护理文书书写之类的重要性[4]。护士长平时要多了解护士的工作心态和工作的薄弱点，实事求是指出工作中的缺点和错误，多用鼓励性语言，经常指导护士深入病房巡视、沟通，客观真实的收集病人资料，才能保证记录的准确真实。[5]

④加强各环节质量控制，层层把关，提高护理文书书写能力。终末质量控制解决不了根本问题，反而会使护士产生厌倦情绪，并带来诸多法律问题。《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、销毁、伪造、隐匿或抢夺病历资料。因此，把好原始护理记录质量关至关重要。一是个人自查，每完成一次记录，检查核对一遍，交班前整体检查一遍，保证每班次无误。二是护士长每班检查危重、特殊病人、出院病人的病历质量，及时纠正缺点，对存在共性的问题，在晨会上特别强调。三是科室护士长根据科室住院病人的多少和工作量实行弹性排班，保证病历书写质量。四是护理部每月进行护理文书书写督导和评分各一次，并将终末质量结果纳入绩效考核，按照量化标准：≥90分为甲级，89分及以下的护理文书，按每下降1%扣除绩效20元的经济处罚。

⑤改革护理记录的内容和形式，缩短护士书写记录的时间。一是简化病室交班报告书写内容，新入院病人只记录患者的主要护理问题。二是危重、手术、分娩病人的病情动态以表格式护理记录单反映出来，简洁明了，有效节省了时间。

总之，提高护理文书书写质量和水平，关键是提高护士自身素质[6]，我院通过检查、分析护理文书书写中存在的问题，落实改进措施，护理文书的质量有了明显提高，这样既提高了护士的专业素质，也增强了法律意识。

参考文献

[1]凌云霞,杨顺秋.护理文书书写基本规范[M].军事医学科学出版社,2010,2:14.

[2]曲维香，张海燕.如何写护理病历[M].北京：煤炭工业出版社，1991.1.

[3]张崇敏，曹桂琼，李玲英.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].护士进修杂志，2006,21（1）；36-37.

[4]肖又姑，我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J].护理管理杂志，2006,6（5）52.

[5]李燕玲，护理文书书写存在的问题及对策，医学创新研究杂志，2007.2,4（5）.

[6]王雪花，我院护理文书存在的问题及防范措施，中外健康文摘，2011，16.