缺血性脑卒中急性期血压管理

缺血性脑卒中急性期血压管理

张传会

张传会

（新矿集团协庄矿医院山东泰安271221）

【摘要】缺血性脑卒中急性期血压的控制，直到现在还存在很大的争议，急性期血压过高容易引起脑水肿，血压过低则出现脑血流灌注不足，是否需要降压（或升高血压），何时降压，如何降低血压，以及降压对愈后影响等问题，一直困扰着临床一线，本文就上述相关问题做一综述。

【关键词】缺血性脑卒中；高血压；脑水肿；脑血流灌注不足

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）13-0007-02

ManagementofischemicstrokeacutephaseofbloodpressureZhangChuanhui.

TheXiezhuangMineHospitalofXinkuangGroup,ShandongProvince,Xintai271221,China

【Abstract】Ischemiccerebralapoplexyintheacutephaseofbloodpressurecontrol,untilnowtherearealotofcontroversy.Highbloodpressureinacuteperiod,easytocausecerebraledema.Lowbloodpressure,cerebralbloodflowperfusionwillappear.Whetherneedtobuck(orelevatedbloodpressure),whenbuck,howtoreducebloodpressure,andantihypertensiveeffectonaftertheproblem,hasbeenplaguedbyclinicians.Inthispaper,theproblemsrelatedtodothereview.

【Keywords】Ischemicstroke;Highbloodpressure;.Brainedema;Cerebralbloodflowperfusion

1.缺血性脑卒中血压变化原因

1.1缺血性脑卒中血压升高的原因

缺血性脑卒中急性期大约80%的患者血压增高，血压变化常在卒中发生后24小时内明显，卒中后血压升高与患者的年龄、性别、高血压病史、心房纤颤、缺血性心脏病、并发症以及卒中类型等因素相关。

缺血性脑卒中血压升高发病机制：高血压病，卒中后应激反应，cushing反射均能促使血压升高，植物神经功能失调如疼痛、尿潴留，便秘与血压升高有关。

1.2缺血性脑卒中血压降低的原因

大面积脑梗塞、小脑梗塞压迫脑干导致血压调控失灵，血压下降，大面积脑干梗塞直接引起脑干功能受损引起低血压。心力衰竭患者出现血压下降。还有一种情况，在基层医院经常发生，过度应用甘露醇、利尿剂，以及不合理使用降压药物导致血压低，进饮食不够、出汗导致血容量不足引起低血压。感染性休克等均可以引起血压下降。

2.缺血性脑卒中血压升高的处理

缺血性脑卒中患者脑血管自动调节功能明显受损，血压过高引起脑血流明显增加，体液通过血脑屏障进入血管周围组织，形成脑水肿，甚至发生颅内出血[1]，因而在一定程度上降低血压能减轻血管损害和脑水肿。还有人认为缺血性卒中后半暗带的存在是挽救缺血性脑组织的的病理基础。血压升高可增加半暗带区域的血流灌注，增加脑组织的存活机率,但血压过低会导致脑水肿因而急性期[2]。因而血压的控制应在一定的阈值内，既不能过高，也不能过低，因而缺血性脑卒中急性期血压处理取决于血压升高的程度及患者整体情况，收缩压小于180mmHg，舒张压小于110mmHg，不需要降压治疗，以免加重脑缺血。收缩压在185～210mmHg或者舒张压在115～120mmHg，应严密观察血压变化，收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，应缓慢降血压治疗[3]。然而Castillo[4]等发现，入院24小时的平均收缩压大于180mmHg，每增加10mmHg神经功能恶化危险增加40%，收缩压小于180mmHg，每降低10mmHg神经功能恶化危险增加6%，卒中患者的愈后与发病后血压水平有着密切关系。Castillo等发现与神经病学降压范围有所不同，在临床实践中一般采用前者方法，目前未发现不良后果出现。缺血性脑卒中患者血压应逐渐而缓慢的降低，以免血压过高或者过低带来损害。血压降低不应该超过基础水平的10%～20%，以避免在脑血流自身调定点较高的情况下出现受累脑区的低灌注风险，在维持脑血流的主要动脉闭塞或严重情况下，特别是在侧枝循环受损的情况下，降低血压可能导致脑缺血。

缺血性卒中血压升高以下几种情况亦需要降压治疗：溶栓前高于180/110mmHg，患者出现梗塞后出血、合并高血压脑病、合并夹层动脉瘤、合并肾功能衰竭、合并心脏衰竭时，需要考虑降压治疗。降压程度根据病人病情，综合判断。研究发现单侧或者双侧颈动脉重度狭窄时，收缩压小于130mmHg的患者卒中风险显著增高，提示当存在单侧颈动脉狭窄时，收缩压应维持在130mmHg以上，双侧颈动脉均重度狭窄时，收缩压应维持在150mmHg以上。

3.缺血性卒中卒中降压时间

缺血性卒中卒中急性期降压治疗应尽早开始，对于轻、中毒缺血性卒中患者可以在卒中24小时后开始降压治疗，对于缺血程度较重者发病3d后延迟降压治疗可能获益/风险比更大。相比卒中7天后长期应用降压药物风险更大，所以在临床中超早期应用降压药物选择短效降压药物，并且临时应用，在连续血压监测的病房中进行，以规避风险。

4.缺血性卒中卒中降压药物选择

2011年美国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者脑卒中预防指南指出现有数据提示利尿剂及利尿剂与ACEI合用降低血压是有用的。2010年急性缺血性脑卒中诊治指南指出溶栓前降血压可使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），使用微量泵泵入，避免血压降低过快。或者选用钙拮抗剂，乌拉地尔、硝普钠等，不宜使用对脑血管有收缩作用的β受体阻滞剂。

5.缺血性卒中卒中血压低的处理

首先应明确血压低的原因，要求病因治疗，如果因血容量不足引起，积极补充血容量，感染引起控制感染，过度应用甘露醇等药物，根据情况及时停药或者减量治疗，心衰引起积极应用强心、利尿等改善心功能药物。升高血压可以改善低灌注非梗塞区的脑血流，也可以打开侧枝循环，从而改善缺血半影区的血流灌注。Ntaions等分析了开始2d的血压变化，结果发现适度增高血压是没有高血压病史而呈现低血压的患者受益，有高血压病史而呈现低血压的患者恶化。Pezzini等进行了类似的研究，结果血压的变化和缺血性脑卒中结局间没有相关性，因此缺血性卒中升高血压的可行性与安全性仍待进一步研究。

6.总结

缺血性卒中的血压管理应个体化，分层次，依据病人实际情况进行综合管理，不可盲目的控制血压，要有理有据，血压和缺血脑卒中的预后呈U型关系，即过高和过低的患者预后差，因此对与缺血性脑卒中的患者，血压的管理显得尤为重要。

【参考文献】

[1]陈伟康、卢丽萍、崔韬，李冬云.急性缺血性脑卒中血压管理策略.心脑血管病防治2013.4（13）:145

[2]王继民.脑卒中急性期血压管理的浅议.中国医药指南.2012.2(10):64

[3]吴江.神经病学.2005.8(1)：1624CastilloJ，LeiraR,GarciaMM，etal.BloodpressuredecreaseduringTheacutephaseofischemicstrokeisassociatedwithbraininjuryandpoorstrokeoutcome[J].stroke，2004（2）：520-526.